Assurance maladie : remboursement et prise en charge

Généraliste, spécialiste : le remboursement des consultations

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Comment sont fixés les tarifs de remboursement ?

Les tarifs de remboursement des consultations médicales diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. Parmi les spécialistes, les psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, les pédiatres et les cardiologues bénéficient de tarifs particuliers. Le remboursement varie également selon que le médecin est conventionné ou non ainsi que de son secteur d’activité (1 ou 2).

Pour savoir quel est le secteur d’activité d’un médecin et le tarif qu’il pratique, vous pouvez consulter l’annuaire santé sur le site Ameli.

Les médecins conventionnés du secteur 1

Les médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes, sont répartis en deux secteurs. Le secteur 1 comprend les médecins généralistes et spécialistes qui s’engagent strictement à respecter les tarifs conventionnels.

Exemple. Le tarif conventionnel de la consultation d’un spécialiste en secteur 1 s’établit à 25 €. La Sécurité sociale en rembourse 70 %, soit 17,50 €, somme dont sera déduite la participation forfaitaire de 1 €. Le montant remboursé s'établit donc à 16,50 €.

La convention autorise certains dépassements. Ainsi, afin de répondre à une exigence particulière du malade et non liée à un motif médical, le médecin peut facturer un montant supérieur, par exemple si le patient demande une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin. L’indication "DE" est portée sur la feuille de soins. Le médecin informe le patient qu’il n’est pas remboursé de ce supplément.

Certaines spécialités, telle l’homéopathie, ne sont pas reconnues par l’Assurance-maladie. La consultation d’un médecin homéopathe est prise en charge sur la base des tarifs appliqués aux médecins généralistes.

Les médecins conventionnés du secteur 2

Le secteur 2 regroupe les médecins généralistes et spécialistes conventionnés qui pratiquent des honoraires libres. Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires avec "tact et mesure".

Bon à savoir 
Si les honoraires du praticien (dépassement compris) excèdent 70 €, il doit présenter un devis écrit au patient, indiquant le montant des actes et des dépassements.

Pour lutter contre les abus, une procédure de sanction peut être déclenchée au-delà d'un certain seuil.  Les abus peuvent être signalés à l'Ordre des médecins.

L’assurance-maladie ne prend pas en charge les dépassements, et l’assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel. Une part plus importante des dépenses reste donc à la charge du patient.

Les médecins de secteur 2 qui adhèrent à l’Optam (option de pratique tarifaire maîtrisée) – anciennement « contrat d’accès aux soins (CAS) » -, s’engagent à pratiquer des dépassements modérés. En contrepartie, l’Assurance-maladie rembourse le patient sur une base plus élevée (celle du secteur 1).

Bon à savoir 
Pour savoir si le médecin de secteur 2 a adhéré à l’Optam, consultez en ligne l’annuaire santé de l’assurance-maladie.

Pénalisation hors du parcours de soins

Les spécialistes du secteur 1 facturent des dépassements lorsque les patients les consultent hors du parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire sans prescription préalable de leur médecin traitant (ou si le patient n’a pas déclaré de médecin traitant). La mention "hors coordination" figure alors sur la feuille de soins. Le médecin informe le malade du montant du dépassement non remboursé par l’assurance-maladie et lui en explique le motif.

En dehors du parcours de soins coordonnés, les tarifs des médecins sont remboursés à 30 % (au lieu de 70 %) du tarif conventionnel, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire.

L’accès direct à certains praticiens spécialistes est cependant autorisé, par exemple pour certains soins d’ophtalmologie, de stomatologie, de gynécologie. Les chirurgiens-dentistes peuvent aussi être consultés directement, ainsi que les psychiatres pour toute prise en charge du patient avant 26 ans.

Les médecins non conventionnés

Le médecin non conventionné est celui qui n’a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1 % des généralistes et spécialistes), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est remboursé sur la base d’un tarif dit "d’autorité", qui varie de  0,61 € (pour un généraliste) à 1,22 € (pour un spécialiste).

Une prise en charge modulée

L’Assurance-maladie rembourse les consultations médicales et les visites au domicile des patients sur la base de 70 % des tarifs fixés par la convention, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les 30 % restants (ou ticket modérateur) sont éventuellement pris en charge par une complémentaire santé. Le taux de prise en charge s’élève à 100 % du tarif conventionnel, notamment pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois et les personnes relevant de la complémentaire santé solidaire (C2S, qui a remplacé, depuis le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire-CMU-C).

Cependant, lorsque le patient consulte un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement tombe à 30 % dans le cas général.

Les bases de remboursement des consultations par l’assurance-maladie

Secteur tarifaireSecteur 1 ou Secteur 2 ayant adhéré à l’OptamSecteur 2
Dans le parcours de soins. Taux de remboursement : 70 %
Médecin traitant
Généraliste25 €23 €
Spécialiste (y compris cardiologue)25 €23 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue41,70 €39 €
Consultation pour avis ponctuel du médecin traitant
Spécialiste50 €50 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue62,50 €62,50 €
Suivi régulier sur avis du médecin traitant
Généraliste30 €23 €
Spécialiste30 €23 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue46,70 €39 €
Cardiologue51 €47,73 €
Médecins en accès direct autorisé
Gynécologue, ophtalmologue (consultation pour suivi régulier)30 €23 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de 16 à 25 ans)46,70 €39 €
Médecins en accès direct "hors cadre général"
Gynécologue, ophtalmologue (consultation hors du suivi régulier)25 €23 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de plus de 26 ans)41,70 €39 €
Hors parcours de soins. Taux de remboursement : 30 %
Généraliste25 €23 €
Spécialiste25 €23 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue41,70 €39 €
Cardiologue47,73 €47,73 €
Médecins en accès direct autorisé
Gynécologue, ophtalmologue25 €23 €
Psychiatre, neuropsychiatre39,70 €37 €

Toutefois, cette règle ne s’applique pas lorsque le patient se trouve dans l’obligation de "sortir" du parcours de soins parce qu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle, que son médecin traitant est absent, en cas d’urgence, ou lors de la consultation de certains spécialistes (voir « Pénalisation hors du parcours de soins »).

Dans le cadre des contrats dits "responsables", les complémentaires santé ne remboursent pas ce surplus de dépenses.

Enfants de moins de 16 ans : les tarifs

Les tarifs des consultations pour les moins de 16 ans, qui ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés, varient selon l’âge de l’enfant et la spécialité du médecin (généraliste, pédiatre, spécialiste). Elles sont remboursées à 70 % par l’assurance-maladie.

Médecin consulté

Âge du patient

Base de remboursement

Secteur 1 ou adhérant à l’Optam

Secteur 2

Généraliste

Moins de 6 ans

30 €

28 €

De 6 à 16 ans

25 €

23 €

Spécialiste

Moins de 16 ans

30 €

23 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue

Moins de 16 ans

46,70 €

39 €

Cardiologue

Moins de 16 ans

51 €

47,73 €

 

Consultation pédiatrique

 

Age de l’enfant

Base de remboursement

Pédiatre Secteur 1 ou adhérant à l’Optam

Enfant de moins de 6 ans

32 €

De 6 à 16 ans

28 €

Pédiatre Secteur 2

Moins de 2 ans

28 €

De 2 à 16 ans

23 €

 

Mammographie biennale pour les plus de 50 ans

De 50 à 74 ans, les femmes reçoivent, tous les deux ans, un courrier leur proposant d’effectuer gratuitement une mammographie de dépistage du cancer du sein, ainsi que la liste des radiologues agréés de leur département. Si des examens complémentaires (échographie) sont nécessaires, ils sont pris en charge par l'assurance-maladie dans les conditions habituelles, sans qu’il soit alors nécessaire de demander un rendez-vous à son médecin traitant ou à son gynécologue.

L’information des patients

Tous les professionnels de santé (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, etc.) sont tenus d’afficher, de manière lisible et visible, dans leur salle d’attente ou à défaut sur leur lieu d’exercice, les honoraires ou fourchettes d’honoraires qu’ils pratiquent ainsi que leur tarif de remboursement par l’assurance-maladie. Ils doivent également indiquer leur secteur d’activité.

Le non-respect de ces obligations est passible de sanction (amende administrative de 3 000 € au maximum).

La salle d’attente contient aussi des informations sur la permanence des soins : téléphone du médecin et heures auxquelles il peut être joint, téléphone des structures de permanence de soins et d'urgence lorsque le médecin est absent.

Pour connaître le tarif pratiqué par un médecin, il est également possible de consulter en ligne l’annuaire santé de l’assurance-maladie.

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