Une couverture santé plus simple à comprendre

De nouvelles mesures visent à rendre plus lisibles les remboursements effectués par les complémentaires, afin d’aider les assurés à choisir un contrat adapté ou à en changer plus facilement.

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Les garanties de remboursement seront mieux expliquées, et ainsi plus compréhensibles pour les assurés.
© Gingagi/iStock

Des garanties plus compréhensibles

> C’est un des points sensibles de toute assurance complémentaire santé, dénoncé depuis longtemps par les associations de consommateurs : les garanties, exprimées sous forme de pourcentages, sont difficilement compréhensibles pour qui n’est pas expert en la matière. En effet, il est difficile de savoir avec précision ce que représente par exemple “200% de la BR”, autrement dit 200% de la base de remboursement de la Sécurité sociale, lorsque l’on ne connaît pas cette base dont le montant est variable selon les actes et l’option exercés par le praticien pour ses dépassements d’honoraires. Sans oublier qu’avec certains contrats, ces fameux 200 % comprennent le remboursement de l’Assurance-maladie, tandis que d’autres ne le comptent pas…

> Pour que les assurés puissent parfaitement comprendre et mettre en perspective l’offre 100% santé, toutes les fédérations d’organismes complémentaires d’assurance-maladie ont signé en février 2019 un engagement pour une plus grande clarté des garanties. Ce dernier vise les contrats individuels et collectifs. En pratique, dès le 1er janvier 2020, votre assureur mettra à votre disposition un document imprimé présentant différents exemples chiffrés qui vous indiquent, en euros, le remboursement de l’Assurance-maladie, d’une part, et le sien, d’autre part.

> Par exemple, supposons une garantie à hauteur de 100 % de la BR, telle qu’exprimée jusqu’à présent, pour une opération de la cataracte. Auparavant, faute de renseignements suffisants, il n’était pas possible de connaître le détail des prises en charge. Désormais, vous pourrez évaluer immédiatement votre reste à charge final :

  • En cas d’opération facturée 355 euros pour un œil (prix moyen national d’un tel acte) par un chirurgien ayant signé une convention de dépassements d’honoraires maîtrisés (Optam ou Optam-co), il sera de 83,30 euros après intervention de l’Assurance-maladie et de votre assureur.
  • En cas d’opération facturée 431 euros par un chirurgien pouvant effectuer librement des dépassements d’honoraires, son montant sera de 159,30 euros.
  • Si vous disposez d’un espace sécurisé en ligne, vous aurez également accès à un simulateur personnalisé qui vous indiquera de façon précise, en fonction du contrat souscrit, la portée de votre garantie.

Une résiliation plus simple

> Depuis quelques années déjà, il est facile de changer de contrat d’assurance auto,
moto ou habitation.
Ce sera bientôt le cas pour les assurances santé individuelles ou collectives, grâce à une récente loi qui entrera en vigueur au plus tard le 1er décembre 2020 (loi 2019-733 du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé, J.O. du 16). La procédure de résiliation est très simple puisqu’après un délai d’un an à compter de la première souscription, il sera possible d’envoyer, à tout moment, à l’assureur que vous souhaitez quitter une lettre de résiliation en recommandé, avec accusé de réception de préférence. Tout autre support durable (envoi d’un courriel à partir de votre espace sécurisé en ligne, par exemple) sera également accepté. Cette démarche sera sans frais ni pénalités. La loi prévoit que le nouvel assureur choisi effectue pour votre compte les formalités nécessaires à l’exercice du droit de résiliation et «s’assure de l’absence d’interruption de la couverture de l’assuré durant la procédure». La résiliation deviendra effective un mois après notification, et l’assureur est tenu de vous rembourser les cotisations éventuellement déjà versées sous trente jours, à compter de la date de notification de votre décision.

Un indicateur d'évaluation de plus

Afin que vous puissiez évaluer la bonne gestion de votre assureur, cette même loi exige que chaque assureur vous communique, avant la souscription puis chaque année, ce que l’on appelle le taux de redistribution. De quoi s’agit-il ? D’un indicateur qui exprime le rapport entre les prestations versées (pour les remboursements des frais maladie, maternité, etc.) et les cotisations encaissées. Plus ce taux est élevé, plus la gestion de votre contrat est en principe performante.

FAUT-IL DIMINUER SES GARANTIES ?

Avec l’apparition des offres 100 % santé, est-il judicieux de baisser ses garanties, donc d’alléger son budget ? Pourquoi pas, à condition que les offres sans reste à charge correspondent réellement à vos besoins, ce qui peut être le cas en optique, par exemple, mais pas en dentaire. À condition aussi de bien les définir, car, aussi pertinentes soient-elles, ces offres ne résument pas à elles seules l’étendue d’une complémentaire santé, qui joue sur une multitude de postes de soins: consultations, actes paramédicaux, hospitalisation, cures thermales, etc. Diminuer le niveau de ses garanties, c’est réduire en parallèle l’ensemble des remboursements potentiels : préoccupant pour les uns, intéressant pour les autres…

 

df
Roselyne Poznanski
Publié le

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