Le vrai du faux des lunettes 100% remboursées

Alors que plus d’un Français sur dix renonçait à s’équiper de lunettes de vue pour des raisons financières selon le ministère de la Santé, la réforme du 100 % Santé a changé la donne.

Entré en vigueur il y a un an dans le monde de l’optique (les prothèses dentaires et auditives sont également concernées), ce dispositif, appelé aussi « reste à charge zéro », permet de s’offrir une nouvelle paire sans avoir à débourser un centime. Auparavant, le coût moyen d’un équipement atteignait 290 euros, dont 65 euros à régler de sa poche. Pour permettre l’accès à ces équipements « 100 % remboursés », les 13 000 opticiens de France sont désormais astreints à proposer, aux côtés de leurs équipements classiques, une gamme de montures et de verres intégralement pris en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

Mais cette avancée n’est pas sans contreparties pour les assurés. Elles se matérialisent par un choix restreint ou des prises en charge plafonnées s’ils veulent y déroger. L’occasion de démêler le vrai du faux sur ce dispositif en quatre points clés.

Oui et non. 

« Le reste à charge zéro dans l’optique concerne la grande majorité des assurés, sans distinction de revenus ou de situation », rappelle Amina Walter, directrice générale déléguée du comparateur LeLynx.fr. « Contrairement à l’ancien système de couverture maladie universelle (CMU) destiné aux plus modestes, cette réforme n’est pas à caractère social, elle est destinée à toute la population », renchérit Alain Gerbel, président de la Fédération des opticiens de France.

Concrètement, pour bénéficier d’une monture et/ou de verres remboursés à 100 %, il existe tout de même une obligation. Il faut détenir un contrat complémentaire santé dit « responsable », dont l’objectif, comme son nom l’indique, est de responsabiliser les particuliers dans leurs dépenses de santé.

95 % des assurés sociaux sont couverts par ce type de contrat, qu’il ait été souscrit individuellement (par les travailleurs non salariés, les personnes au chômage, les retraités...), ou par le biais d’une complémentaire collective d’entreprise ou de la complémentaire santé solidaire (ex-CMU-C) destinée aux personnes aux faibles ressources.

Il reste 5 % d’assurés sociaux qui se retrouvent exclus de l’accès à des lunettes remboursées à 100 %. Il s’agit de personnes ne possédant aucune complémentaire santé, soit par incapacité financière – parmi lesquelles on compte notamment bon nombre d’étudiants –, soit par choix. Une dernière catégorie d’assurés est aussi écartée du 100 % Santé : les utilisateurs de lentilles de contact. Leur prise en charge totale n’est pas prévue. Ils doivent se contenter d’un petit remboursement de la Sécurité sociale associé à celui prévu par leur assurance santé privée.

Non. 

Chez les opticiens, les montures sont désormais segmentées en deux catégories. D’un côté celles appartenant au « panier A » et remboursées à 100 %. Il offre un choix minimum de 17 montures adultes et 10 montures enfants, en deux coloris. Soit, au total, respectivement, au moins 34 et 20 montures à essayer. Leur coût ne doit pas dépasser 30 euros. Un petit prix qui ne rime pas forcément avec montures moches, fragiles et bas de gamme. « Toutes répondent à des règles de qualité et respectent les normes européennes, précise Alain Gerbel. Certains fabricants proposent des montures plus fun que d’autres, tout dépend de la sélection réalisée par chaque opticien. » En plastique, parfois en métal, ces montures garantissent donc un reste à charge de zéro euro.

Il n’en va pas de même pour celles du « panier B ». Dans celui-ci figurent toutes les autres montures, en majorité de marque, dont les prix sont fixés librement.

Mais leur remboursement est désormais plafonné par la réforme du 100 % Santé. Résultat, leur prise en charge par votre complémentaire santé est de 100 euros maximum. Si elles coûtent plus cher, vous devrez payer le surplus.

Oui. 

« Il ne faut pas croire que parce que vous avez besoin de verres très spécifiques, vous n’êtes pas couverts par le 100 % Santé, bien au contraire, précise Amina Walter. Il concerne des verres qui traitent l’ensemble des troubles visuels : myopie, hypermétropie, presbytie... Y compris pour les plus fortes corrections. »

Comme pour les montures, le prix des verres du « panier A », sans reste à charge, est plafonné : jusqu’à 235 euros pour un verre unifocal, 260 euros pour un multifocal et 340 euros pour un verre progressif. Par ailleurs, ces verres répondent à des critères de qualité qui touchent à la fois à l’esthétique, puisque leur amincissement est prévu si nécessaire, ainsi qu’au confort, avec des traitements anti-reflets et anti-rayures systématiquement appliqués.

Un plafond global de remboursement a toutefois été fixé : 800 euros (30 euros pour la monture, 770 euros pour les verres), pour les corrections les plus complexes. Ici non plus, les équipements ne sont pas au rabais. « Ce sont des verres de qualité qui répondent à toutes les normes de mise sur le marché, explique Alain Gerbel. Et même si ce sont des verres d’entrée de gamme, ils proviennent tous de grands fabricants. »

Son conseil : sur le devis 100 % Santé que les opticiens sont obligés d’établir, vous trouverez les références du verre que vous pourrez vérifier sur le site du ministère de la Santé. Vous saurez ainsi qui l’a fabriqué si vous avez un doute. Parmi les principaux fabricants figurent le Français Essilor, sa filiale BBGR, l’Allemand Carl Zeiss, ou encore Hoya...

Oui. 

Vous avez le droit de choisir des verres du « panier A » associés à des montures du « panier B » et inversement (voir tableau). « D’ailleurs, les trois quarts des équipements délivrés aujourd’hui sont mixtes, révèle Alain Gerbel. Par exemple, certains choisissent une monture qui ne leur coûte rien, mais optent pour des verres bénéficiant de traitements plus évolués : anti-lumière bleue pour ceux qui travaillent devant un écran, anti-buée ou antistatique (contre la poussière) pour les artisans ou les travailleurs de l’industrie. »

À l’inverse, il est aussi possible de choisir de belles montures pour se faire plaisir et d’y adjoindre des verres totalement pris en charge. Mais qui dit panachage dit reste à charge. En effet, votre remboursement dépendra, pour la partie hors 100 % Santé, du niveau de prise en charge prévu dans votre contrat complémentaire. D’où l’intérêt de faire jouer la concurrence en demandant plusieurs devis auprès de deux à trois opticiens.