Équipements et soins gratuits en optique, dentaire et audiologie

Dans les trois postes ciblés par l’offre 100 % santé, les différentes possibilités proposées aux patients répondent toutes à des cahiers des charges très précis.

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Le remboursement maximum de la monture est de 100 € contre 150 € en 2019.
© Vasyl/stock.adobe.com

OPTIQUE : DEUX OFFRES QU’IL EST POSSIBLE DE PANACHER DÈS 2020

> Le 1er janvier prochain, comme aujourd’hui, vous aurez accès aux offres traditionnelles de votre opticien. Vous pourrez opter pour la monture et les verres qui vous correspondent le mieux. Leur prix restera fixé librement et leur prise en charge dépendra des modalités de votre complémentaire santé. Tous contrats santé responsables confondus, le remboursement maximum de la monture a été abaissé à 100 euros (contre 150 euros en 2019).

> Parallèlement, et ce sera nouveau, vous aurez droit aussi à des équipements spécifiques, pour lesquels vous n’aurez aucun reste à charge: ce seront les offres du “panier 100% santé”. Vous pourrez ainsi choisir une monture parmi 17 modèles (10 modèles pour les enfants) en deux coloris différents, au prix maximum de 30 euros. En outre, vous aurez accès à des verres de correction qui devront obligatoirement avoir reçu deux traitements (antireflet et antirayure) et être amincis en fonction de votre correction visuelle. Par exemple, en 2019, si vous disposiez d’un “contrat ticket modérateur” et si vous faisiez l’acquisition d’un équipement valant 128 euros (une monture à 30 euros et deux verres de correction simple), l’Assurance-maladie vous versait 4,45 euros et votre assureur santé 2,97 euros, soit un total de 7,42 euros. Votre reste à charge était donc de 120,58 euros. Désormais, pour ce même équipement, à condition qu’il réponde bien aux spécificités de l’offre 100% santé, l’Assurance-maladie vous versera 17,10 euros et vous recevrez par la suite 110,90 euros de votre assureur. Ce qui aboutit bien à une prise en charge intégrale de la dépense.

> Vous aurez la possibilité de panacher les prestations du “panier libre” avec celles du panier 100% santé. Vous pourrez, par exemple, choisir une monture 100% santé (qui vous sera intégralement remboursée) et des verres plus techniques, non référencés dans l’offre sans reste à charge. Ils vous seront alors remboursés dans la limite des plafonds prévus par votre complémentaire santé responsable. À l’inverse, vous pourrez privilégier une monture de marque et choisir des verres 100% santé.

> Notez que la réforme ne change rien à la périodicité de renouvellement d’un équipement optique: un tous les deux ans (à compter de la date d’achat) pour les plus de
16 ans, sauf évolution de la vue. Enfin, l’achat de lentilles correctrices n’est pas concerné.

DENTAIRE : TROIS PANIERS DE SOINS AU CHOIX À PARTIR DE 2020

> Les prothèses dentaires sont mal remboursées. Sur les 500 à 900 euros demandés par les chirurgiens-dentistes pour une couronne en céramique, 195 à 545 euros restent en moyenne respectivement à la charge des patients, selon le ministère des Solidarités et de la Santé. En 2020, ce type de scénario pourrait devenir moins fréquent. Pourquoi? Parce que deux paniers de soins différents vont faire leur apparition en plus de celui qui existe actuellement. Il y aura ainsi le panier 100% santé, celui à tarifs maîtrisés et le panier libre pour lequel les professionnels conservent, comme aujourd’hui, toute latitude pour fixer leurs prix.
> Le panier 100 % santé comportera diverses couronnes dont les tarifs respectifs sont plafonnés et qui, de ce fait, vous seront intégralement remboursées par l’Assurance-maladie, d’une part, et votre assureur santé, d’autre part. Les paramètres intrinsèques de ces prothèses ont été déterminés en fonction de l’emplacement de la dent à traiter.

  • Pour les dents visibles, comme les incisives et les canines, vous pourrez vous faire poser une couronne en métal recouverte de céramique, dont le prix plafond a été fixé à 500 euros.
  • Pour les prémolaires, vous aurez accès à une couronne en zircone (dépourvue de métal) que votre dentiste ne pourra pas facturer plus de 440 euros.
  • Pour les autres dents, la prise en charge sera intégrale si la couronne est en métal et son prix de 290 euros maximum.

> Ce panier 100 % santé comprend en outre des bridges céramométalliques pour les incisives, en zircone ou entièrement métalliques pour toutes les autres dents. Il sera complété, dès le 1er janvier 2021, par les prothèses amovibles en résine. «Selon les estimations des pouvoirs publics, plus de 46 % des actes de prothèses devraient relever du panier 100 % santé, ce qui est loin d’être négligeable», commente Maurice Ronat, président de l’Union nationale des organismes d’assurance-maladie complémentaire (Unocam).

> Le panier à tarifs maîtrisés comprend de nombreuses prothèses dentaires, avec des honoraires limites de facturation, afin de diminuer autant que possible le reste à charge de chaque patient. Dès 2020, les couronnes sont concernées; en 2021, ce sera au tour des bridges ainsi que des inlays et onlays composites et, en 2022, de toutes les autres prothèses. Si, par exemple, vous souhaitez faire poser une couronne céramométallique plutôt qu’une couronne métallique sur une molaire, vous serez de fait hors du panier de soins 100% santé. Vous aurez donc un certain reste à charge pour cette prothèse. Mais cette somme sera contenue puisque le dentiste ne peut pas, dans le cadre du panier maîtrisé, vous facturer cette prothèse plus de 550 euros.

> Le panier libre constituera la troisième et dernière catégorie des offres possibles en dentaire, avec toutes sortes de prothèses dont les implants. Votre dentiste pourra appliquer ses conditions tarifaires sans restriction. Même si le coût final de cet acte dépend du remboursement accordé par votre complémentaire santé, la somme pour laquelle vous en serez de votre poche sera inévitablement plus importante.

LE SAVIEZ-VOUS ? De nombreux assureurs ont noué des partenariats avec des professionnels référencés au sein de réseaux de soins. Pour que les équipements 100 % santé ne soient pas assimilés à du bas de gamme, des services et des garanties complémentaires pourraient vous être proposés gratuitement.

 

AUDIOLOGIE DÉPLOIEMENT DU 100 % SANTÉ D’ICI À 2021

> Le volet “audio” de la réforme a la particularité d’être déjà lancé. En effet, et même s’ils ne sont pas spectaculaires, les niveaux de remboursement des aides auditives ont été modifiés depuis le 1er janvier 2019: la baisse d’environ 100 euros du prix de chaque appareil s’est cumulée avec la revalorisation de 100 euros de la base de remboursement de l’Assurance-maladie. En 2020, cette tendance se prolongera avec une baisse supplémentaire globale de 250 euros. Pour une oreille et une aide auditive payée 1500 euros en 2019, le reste à charge du patient était de 650 euros en 2019 et sera de 400 euros en 2020, d’après le ministère des Solidarités et de la Santé. En janvier 2021, il sera possible de s’équiper sans aucun reste à charge, dans le cadre du panier 100 % santé (ou catégorie I).

> Vous aurez accès à différents types d’appareils (contour d’oreille classique, contour à écouteur déporté ou dispositif intra-auriculaire) qui devront chacun comporter au moins douze canaux de réglage et au moins trois options (système anti-acouphène, réducteur de bruit du vent, connectivité sans fil, dispositif antiréverbération, etc.). Le panier 100% santé impose aussi un minimum de trente jours d’essai avant l’achat définitif, quatre années de garantie et au moins deux suivis annuels gratuits faits par le professionnel pour adapter en continu le réglage de votre appareil. Cette offre sans reste à charge sera accessible tous les quatre ans décomptés après la période d’essai, une fois le paiement définitif effectué et pour chaque oreille, sauf si l’aide auditive est hors d’usage, irréparable ou inadaptée et a été délivrée depuis au moins deux ans. Plus que les autres, ce volet de la réforme 100% santé entend lutter contre le renoncement aux soins. En effet, selon les estimations du ministère de la Santé, 3 millions de personnes devraient être appareillées alors qu’un tiers d’entre elles seulement le sont. Les spécialistes du secteur reconnaissent «une offre de bonne qualité» et attendent d’ailleurs une «hausse importante du taux de recours» en 2021.
Parallèlement, un second panier, pour lequel les prix de vente restent libres (catégorie II), sera maintenu. Un plafond de remboursement qui s’imposera à tous les assureurs et à tous les contrats sera instauré : 1700 euros par oreille à appareiller, prise en charge de l’Assurance-maladie et celle de la complémentaire incluses.

L'AVIS D'EXPERT : Maurice RONAT, président de l'Unocam

“La crédibilité de la réforme, c’est aussi garantir la qualité de l’offre”

Tout au long des discussions avec les pouvoirs publics et les professionnels de santé, les organismes complémentaires ont veillé à ce que les paniers sans reste à charge répondent à des spécifications techniques minimales, afin de garantir une offre de qualité. Il y va de la crédibilité de la réforme. Nous suivrons avec attention la façon dont les professionnels de santé composeront leur gamme 100% santé et accompagneront les assurés et adhérents. Pour autant, les paniers sans reste à charge ne comprennent pas l’ensemble des équipements disponibles sur le marché. Un certain nombre de paniers continuera donc à relever d’un panier avec reste à charge maîtrisé ou d’un panier pour lequel les prix sont fixés librement.

UN DEVIS SANS RESTE À CHARGE EST OBLIGATOIRE

> Le professionnel doit vous remettre un devis normalisé avec au moins une offre sans aucun reste à charge. Cette obligation poursuit un double objectif : vous aider à choisir l’équipement qui vous convient le mieux et éviter que certains professionnels fassent l’impasse sur l’offre 100% santé. Les opticiens et les audioprothésistes doivent se référer à l’arrêté du 29 août 2019 (J.O. du 6 septembre) qui comporte en annexe des modèles réglementaires. Pour les chirurgiens-dentistes, les contours de ce devis préalable sont moins contraignants car ils résultent d’un accord conventionnel.

df
Roselyne Poznanski
Publié le

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