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Lettre de demande pour bénéficier de la Couverture Maladie Universelle

Vous n'êtes affilié(e) à aucun régime d'assurance maladie obligatoire et vous voulez bénéficier de la Couverture maladie universelle (CMU).

La CMU de base n’est pas liée à une condition de ressources contrairement à la CMU complémentaire.

Toutefois, le bénéficiaire de la CMU de base doit verser en contrepartie une cotisation si ses ressources dépassent le plafond fixé chaque année par décret.

Le formulaire est téléchargeable sur le site : ameli.fr.

La lettre

Nom de l’expéditeur
Adresse

Réf : numéro de sécurité sociale

CPAM
Adresse

Madame, Monsieur,

N’étant affilié(e) à aucun régime d’assurance maladie obligatoire, je m’adresse à vous en vue de bénéficier de la Couverture Maladie Universelle.

A cette fin, vous trouverez, ci-joints, le formulaire Cerfa 11419*03, dûment complété, ainsi que les pièces justificatives.

Dans l’attente d’une réponse de votre part, je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.



Signature

Pièces jointes :
- formulaire cerfa 11419*03
- pièces justificatives



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Publié le