Sécurité sociale : le remboursement des soins

Sécurité sociale : le remboursement des soins

Le déficit de la Sécurité sociale est de plus en plus élevé. Pourtant, la prise en charge des dépenses de santé, elle, continue à diminuer. Voici, pour les soins les plus courants, les barèmes qui s’appliquent avant intervention de la complémentaire santé.

Un reste à charge de plus en plus lourd

Si la majorité des Français s’estiment bien renseignés sur la qualité des soins, plus de 40 % se sentent mal informés sur leur aspect financier.

Baromètre des droits des malades, réalisé par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) et l’Institut LH2, mars 2010. Pourtant, la part des dépenses de santé qui leur revient croît : elle est passée de 8,3 à 9,4 % entre 2004 et 2008. Pendant cette période, la prise en charge de la Sécurité sociale accusait un repli de 77 à 75,5 %, tandis que celle des organismes complémentaires ne progressait que d’un demi-point.

Cette hausse vous paraît faible ? Détrompez-vous : la part de financement des ménages s’accentue surtout sur les dépenses les plus courantes, celles dites de médecine de ville, en raison du désengagement de l’assurance-maladie qui s’est recentrée sur l’hospitalisation et les affections de longue durée (ALD). "À tel point que le niveau de remboursement hors hospitalisation et ALD s’établit aux alentours de 55 %", estime Didier Tabuteau, directeur de la chaire santé à Sciences-Po Paris.

"Différents dispositifs, comme la participation forfaitaire de 1 € et la franchise sur les médicaments instituées respectivement en 2005 et en 2008, font peser sur les familles un reste à charge de plus en plus lourd", remarque Magali Leo, du Collectif interassociatif sur la santé (CISS).

Certes, pour 93 % des Français, une fraction de ces dépenses non couvertes par l’assurance-maladie est remboursée par une complémentaire santé. Cependant, le niveau de couverture diffère selon les contrats, de même que le coût de la cotisation.

Dans cet article, nous nous sommes principalement attachés au décryptage des dépenses de santé les plus courantes, celles qui subissent de plein fouet les restrictions de remboursement de l’assurance-maladie. Nous traiterons ultérieurement de l’hospitalisation et des soins lourds.

Consultation à 22 euros chez le généraliste

L’instauration d’un parcours de soins coordonnés le 1er juillet 2005 - aujourd’hui, 85 % des patients ont choisi un médecin traitant qui les oriente et les suit - a engendré une diversification et une multiplication des prix des actes médicaux. Ce "maquis tarifaire" rend difficile le calcul par l’usager de la part financière qui lui incombe après le remboursement de l’assurance-maladie, qui appelle ce qui reste à charge un "ticket modérateur".

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la consultation coûte 22 € (elle passera à 23 € le 1er janvier 2011) dès lors que le patient consulte un médecin généraliste conventionné du secteur 1. Son tarif est majoré dans certaines circonstances (soins en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet…), le dépassement engendré reste à la charge du patient. En secteur 2, le médecin pratique des honoraires libres. Cependant, côté malade, la somme excédant les 22 € n’est pas remboursée par l’assurance-maladie.

Quel que soit le secteur, cette dernière finance 70 % du tarif. Le reliquat revient au patient et atteint 7,60 € au minimum. "À partir du moment où l’usager a plus de 18 ans, le ticket modérateur comprend la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation, dans la limite de 50 € par an et par personne", précise Magali Leo.

L’euro de responsabilité et les franchises ne sont pas comptés aux femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse, aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale de l’État. Quand l’assuré bénéficie du tiers payant, l’assurance-maladie ne peut pas prélever cet euro puisqu’il n’avance pas d’argent. Il sera alors déduit d’un remboursement ultérieur, indépendamment de l’acte concerné (consultation, examen radiologique…).

D’autres tarifs s’appliquent quand le médecin traitant oriente le patient pour des soins réguliers vers un autre généraliste, appelé alors le médecin correspondant. Le montant du reste à charge est modifié.

Le patient qui n’a pas déclaré de médecin traitant - il se retrouve donc en dehors du parcours de soins coordonnés - est pénalisé par l’assurance-maladie. Depuis le 31 janvier 2009,

elle le rembourse à hauteur de 30 % au lieu de 70 %.

Le remboursement de la visite à domicile

Une visite du médecin généraliste chez soi se révèle plus onéreuse qu’une consultation en cabinet, son montant s’élevant à 32 € (22 € pour la consultation et 10 € pour le déplacement).

Lorsque la situation le justifie - la personne se trouve dans l’incapacité de venir à la consultation -, les 32 € sont remboursés par la caisse primaire à 70 % moins 1 €, soit 21,40 €.

Le reste à charge s’établit ainsi à 10,60 €. Si le médecin estime que la personne aurait pu se déplacer, il coche la case "dépassement d’honoraires" et le remboursement s’effectue sur la base des seuls 22 €, ramenant le ticket modérateur à 17,60 €.

Au coût du déplacement s’ajoutent, selon les circonstances, les majorations suivantes :

- de nuit de 20 heures à minuit et de 6 heures à 8 heures (MDN) : 38,50 € ;

- de nuit de minuit à 6 heures

(MDI) : 43,50 € ;

- de dimanche (s’applique dès le samedi midi) et de jour férié (MDD) : 22,60 €.

Ces ajouts portent ainsi la visite à, respectivement, 60,50 €, 65,50 € et 44,60 €. L’assurance-maladie remboursant 70 % (moins 1 €) du total, le coût pour le patient s’élève à 19,15 €, 20,65 € et 14,38 €.

Le montant d'une consultation d'un spécialiste

Comme les généralistes, les spécialistes conventionnés relèvent soit du secteur 1 (tarif conventionnel), soit du secteur 2 (honoraires libres). Les psychiatres, neuropsychiatres et neurologues, les pédiatres et les cardiologues bénéficient, eux, de tarifs particuliers.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le montant de la consultation s’élève à 25 € en secteur 1, portant le remboursement de la Sécurité sociale à 16,50 € et le reste à charge à 8,50 €. En secteur 2, le dépassement d’honoraires incombe dans sa totalité au patient.

L’assuré qui n’a pas déclaré son médecin traitant ou qui consulte directement un spécialiste sans être orienté par son médecin traitant est pénalisé par une prise en charge moindre de la part de l’assurance-maladie.

Le tarif conventionnel de la consultation d’un spécialiste de secteur 1 grimpe alors à 33 € tandis que son remboursement à hauteur de 30 % s’effectue sur la base de 25 € (soit 6,50 € en incluant le forfait de 1 €), soit un reste à charge de 26,50 €. En secteur 2, l’assurance-maladie rembourse 30 % de 23 €, soit 5,90 €, laissant la différence au patient.

Enfin, il est possible de consulter directement - sans passer par son médecin traitant - un gynécologue ou un ophtalmologue pour un suivi périodique. Le reste à charge s’élève ainsi à 9,40 € quand le spécialiste dépend du secteur 1. Cette option s’étend aux 16-25 ans qui ont besoin de consulter un psychiatre ou un neuropsychiatre.

Le patient qui consulte un tel médecin en dehors de ce cadre (notamment le psychiatre au-delà de 25 ans) est soumis à un ticket modérateur plus élevé, la base du remboursement effectué par l’assurance-maladie se réduisant de son côté (25 € au lieu de 28 € pour la consultation d’un gynécologue de secteur 1 par exemple).

Celui qui n’a pas déclaré de médecin traitant et consulte en dehors du parcours de soins coordonnés reste davantage pénalisé, le taux de remboursement chutant de 70 à 30 %.

Le remboursement des médicaments prescrits

Dès lors que le patient dispose d’une ordonnance et que le médicament prescrit figure sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux, l’assurance-maladie prend en charge une partie ou la totalité du coût du produit en fonction de son service médical rendu (SMR), c’est-à-dire de son intérêt thérapeutique.

Depuis avril 2010, il existe quatre niveaux de remboursement, au lieu de trois précédemment :

  • 100 % (vignette blanche barrée) pour les médicaments reconnus comme irremplaçables et plutôt coûteux ;
  • 65 % (vignette blanche) pour la plupart des médicaments courants ;
  • 35 % (vignette bleue) pour les médicaments au SMR modéré tels que ceux qui soignent les troubles ne présentant pas de caractère de gravité ;
  • 15 % (vignette orange) pour les produits dont le SMR est jugé insuffisant ou faible. Depuis le 16 avril 2010, 150 médicaments (soit 440 avec leurs déclinaisons génériques) ont ainsi vu leur remboursement baisser de 35 à 15 %. "Cette mesure alourdit le reste à charge des usagers", analyse Magali Leo.

En pratique, le pharmacien propose à l’usager de ne pas régler la part financée par l’assurance-maladie s’il présente sa carte Vitale ; c’est le principe du tiers payant. Le paiement se limite au reliquat (35 %, 65 % ou 85 % du prix du médicament).

L’achat d’une boîte de médicaments donne lieu à une franchise de 50 centimes due par l’assuré dans la limite de 50 € par an et par patient âgé de plus de 18 ans. L’euro de responsabilité et les franchises ne sont pas comptés aux femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse, aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale de l’État.

Comme la participation de 1 €, elle sera alors soustraite d’un remboursement ultérieur. En cas de traitements de longue durée, mieux vaut se procurer des boîtes de trois mois, car elles reviennent moins cher que trois boîtes d’un mois et que cela évite de payer trois fois la franchise de 0,50 € !

Frais de santé clés du secteur 1

La répartition entre l'assurance-maladie et l'assuré :

Secteur tarifaire Secteur 1
Tarif de convention

Prise en charge Sécurité sociale

Reste à charge du patient
Dans le parcours de soins.Taux de remboursement de l'assurance-maladie : 70 %, moins l'euro de responsabilité
Médecin traitant
Généraliste 22 € 14,40 € 7,60 €
Spécialiste (ycompris cardiologue) 25 € 16,50 € 8,50 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 37 € 24,90 € 12,10 €
Consultation pour avis ponctuel du médecin traitant
Spécialiste 44 € 29,80 € 14,20 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 55 € 37,50 € 17,50 €
Suivi régulier sur avis du médecin traitant
Généraliste 25 € 16,50 € 8,50 €
Specialiste 28 € 18,60 € 9,40 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 41 € 27,70 € 13,30 €
Cardiologue 49 € 33,30 € 15,70 €
Médecins en accès direct autorisé

Gynécologue, ophtalmologue

(consultation pour suivi régulier)

28 € 18,60 € 9,40 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de 16 à 25 ans) 41 € 27,70 € 13,30 €
Médecins en accès direct "hors du cadre général"

Gynécologue, ophtalmologue

(consultation hors suivi régulier)

33 € (25 €) 16,50 € 16,50 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de plus de 26 ans)

49 € (37 €)

24,90 € 24,10 €
Hors parcours de soins.Taux de remboursement de l'assurance maladie :30%, moins l'euro de responsabilité
Généraliste 22 € 5,60 € 16,40 €
Spécialiste 33 € (25 €) 6,50 € 26,50 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue(3) 49 € (37 €) 13,82 € 35,18 €
Cardiologue (2) (3) 58 € (45,73 €) 21,01 € 36,99 €
Médecins en accès direct autorisé
Gynécologue, ophtalmologue (2) 33 € (25 €) 6,50 € 26,50 €
Psychiatre, neuropsychiatre (2) (3) 49 € (37 €) 10,10 € 38,90 €

Tarifs conventionnels au 1er juin 2010.

(1) Ce reste à charge théorique est calculé sur un tarif majoré par hypothèse de 50 %. Il n’existe en effet aucun encadrement des tarifs des médecins exerçant en honoraires libres, en dehors de la notion de

"tact et de mesure". Toutefois, tout tarif jugé "excessif" par l’usager peut être dénoncé auprès du directeur

de la caisse primaire d’assurance-maladie.

(2) En secteur 1, la base de remboursement de l’assurance-maladie, inférieure au tarif de convention, est indiquée entre parenthèses.

(3) En secteur 1, l’assurance-maladie applique un mode de calcul particulier aux actes dont le tarif conventionnel dépasse 25 €.

Frais de santé clés du secteur 2

Lorsqu'un médecin pratique des tarifs en secteur 2 (honoraires libres), la base de remboursement de l'assurance-maladie n'augmente pas par rapport au tarif conventionnel du secteur 1. Parfois, elle diminue.

Secteur tarifaire Secteur 2
Tarif de convention

Prise en charge Sécurité sociale

Reste à charge du patient (1)
Dans le parcours de soins.Taux de remboursement de l'assurance-maladie : 70 %, moins l'euro de responsabilité
Médecin traitant
Généraliste 22 € 14,40 € 18,60 €
Spécialiste (ycompris cardiologue) 23 € 15,10 € 19,40 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 34,30 € 23,01 € 28,44 €
Consultation pour avis ponctuel du médecin traitant
Spécialiste 44 € 29,80 € 36,20 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 55 € 37,50 € 45,00 €
Suivi régulier sur avis du médecin traitant
Généraliste 22 € 14,40 € 18,60 €
Specialiste 23 € 15,10 € 19,40 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 34,30 € 23,01 € 28,44 €
Cardiologue 45,73 € 31,01 € 37,58 €
Médecins en accès direct autorisé

Gynécologue, ophtalmologue

(consultation pour suivi régulier)

23 € 15,10 € 19,40 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de 16 à 25 ans) 34 € 23,01 € 28,44 €
Médecins en accès direct "hors du cadre général"

Gynécologue, ophtalmologue

(consultation hors suivi régulier)

23 € 15,10 € 19,40 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de plus de 26 ans) 34 € 23,01 € 28,44 €
Hors parcours de soins.Taux de remboursement de l'assurance maladie :30%, moins l'euro de responsabilité
Généraliste 22 € 5,60 €

27,70 €

Spécialiste 23 € 5,90 € 28,60 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue(3) 34,30 € 9,29 € 42,16 €
Cardiologue (2) (3) 45,73 € 12,72 € 55,88 €
Médecins en accès direct autorisé
Gynécologue, ophtalmologue (2) 23 € 5,90 € 28,60 €
Psychiatre, neuropsychiatre (2) (3) 34,30 € 9,29 € 42,16 €

Tarifs conventionnels au 1er juin 2010.

(1) Ce reste à charge théorique est calculé sur un tarif majoré par hypothèse de 50 %. Il n’existe en effet aucun encadrement des tarifs des médecins exerçant en honoraires libres, en dehors de la notion de

"tact et de mesure". Toutefois, tout tarif jugé "excessif" par l’usager peut être dénoncé auprès du directeur

de la caisse primaire d’assurance-maladie.

(2) En secteur 1, la base de remboursement de l’assurance-maladie, inférieure au tarif de convention, est indiquée entre parenthèses.

(3) En secteur 1, l’assurance-maladie applique un mode de calcul particulier aux actes dont le tarif conventionnel dépasse 25 €.

L’avis de l'expert Magali Léo, du collectif interassociatif sur la santé

" Les usagers contribuent largement au financement de leurs frais de santé, par les cotisations sociales prélevées sur leurs rémunérations ou encore les frais dont ils doivent s’acquitter pour leur éventuelle couverture santé complémentaire. Le coût de la santé est donc une notion à laquelle ils sont fortement sensibilisés, qu’il y ait ou non "tiers payant". D’abord parce que ce dispositif ne s’applique pas à tous les soins. En médecine libérale, le patient règle directement les honoraires au médecin, le remboursement de la Sécurité sociale intervenant a posteriori. Ensuite, parce que certaines dépenses (participation de 1 €, franchises sur les médicaments, dépassements d’honoraires croissants, médicaments déremboursés toujours plus nombreux…) reposent uniquement sur les usagers et éventuellement leur assurance complémentaire."

Ce que recouvre la prise en charge à 100 % d'une maladie longue durée

Si les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) bénéficient d’une prise en charge à 100 % par l’assurance-maladie, c’est uniquement pour les soins et les traitements en lien avec leur pathologie.

Le remboursement s’effectue en outre dans la limite des tarifs conventionnels, ce qui exclut donc les dépassements d’honoraires (le nombre de praticiens qui pratiquent des dépassements a doublé en moins de quinze ans) ainsi que les traitements n’entrant pas dans le protocole de soins établi pour la maladie ouvrant droit au 100 %.

L’euro de responsabilité et les franchises restent par ailleurs dus.

Si le malade en ALD n’a pas déclaré de médecin traitant, la prise en charge à 100 % tombe à 60 %.