Résoudre vos litiges avec la Sécurité sociale

Résoudre vos litiges avec la Sécurité sociale

Un refus de remboursement, un contrôle pendant votre arrêt de travail alors que vous étiez parti chez le médecin, un taux d'invalidité contestable, autant de situations qui peuvent créer des litiges et vous entraîner à des recours en justice contre votre caisse de Sécurité sociale.

La procédure, en matière de Sécurité sociale, est gratuite et sans frais et vous n'êtes pas, en principe, obligé de recourir à un avocat. Pourtant il est souvent utile de se faire conseiller pour bien connaître ses droits et éviter certains déboires.

En matière de sécurité sociale plusieurs types de contestations ou "recours" peuvent être exercés. Certains relèvent du contentieux dit "général" ; d'autres du contentieux dit "technique" Sachez de quel contentieux il s'agit car les recours ne sont pas tous exercés auprès des mêmes organismes.

Les délais doivent être mentionnés

Vous êtes informé du recours qui est à votre portée par la caisse elle-même. Car dans la décision qui vous est notifiée (courrier de votre caisse, du médecin conseil...) et que vous contestez, la juridiction compétente, son adresse et les délais doivent être indiqués. Sinon, on ne peut pas vous opposer le fait que vous soyez hors délai.

Tous les recours doivent être faits par lettre recommandée avec accusé de réception.

Les règles priment l'équité

Le plus souvent, la contestation commence par une phase amiable : étape au cours de laquelle vous exposerez votre point de vue, en vous appuyant notamment sur le Code de la Sécurité sociale et où vous recueillerez des explications complémentaires de la caisse.

Au vu de ces explications, vous pourrez vérifier plus aisément si vous êtes dans votre "bon droit" et mesurer les enjeux.

N'oubliez pas qu'un contentieux s'étale sur plusieurs années et que, surtout, les tribunaux ne jugent pas en "équité" mais en fonction des textes. Même si l'application d'un texte vous semble profondément injuste, vous n'avez guère de chance de gagner si la caisse n'a fait que l'appliquer strictement à votre cas.

L'intervention du médiateur de la République ou d'un de ses délégués peut s'avérer plus efficace dans ces situations.

C'est ainsi que le médiateur a pu recommander aux caisses de faire preuve de plus d'équité et d'harmonisation lorsqu'un assuré demande un remboursement sur la base de duplicata, parce qu'il a égaré les feuilles de soins originales.

Certaines caisses refusaient tout duplicata, appliquant ainsi les textes strictement. Elles étaient, sur ce point, suivies par les tribunaux.

Suite à l'intervention du médiateur, des instructions ont été données aux caisses pour qu'elles acceptent exceptionnellement ces demandes de remboursement. Le texte de base n'a toutefois pas été modifié.

Avocat, association ou syndicat peuvent vous assister

Pour décider de poursuivre le contentieux, un conseil extérieur peut s'avérer très utile.

La législation est souvent complexe. Un texte qui semble vous donner raison peut être contredit ou nuancé par un autre texte.

Vous pouvez vous faire assister d'un avocat mais pas seulement ; des associations de mutilés et invalides du travail, des syndicats, ou tout simplement votre conjoint, ou un ascendant ou descendant en ligne directe peuvent intervenir dans ces instances.

Le recours à l'avocat est possible devant toutes les juridictions et même devant celles qui statuent en matière d'invalidité (cass soc 7 mai 1991 RJS 6/91 n°753).

Pour lever toute ambiguité sur le caractère juridictionnel de ces organismes, leur appellation a d'ailleurs été changée : ces "commissions" s'appellent désormais tribunal ou cour.

Devant la Cour de cassation, le recours à l'avocat est toujours obligatoire.

Un droit à l'aide juridictionnelle

Ce droit, qui consiste en une prise en charge totale ou partielle des honoraires d'avocat, est valable même quand le recours à l'avocat n'est pas obligatoire.

Vous pouvez la solliciter si vous allez, par exemple, devant le tribunal des affaires de la Sécurité sociale et que vous remplissez les conditions de ressources.

Vous aurez droit à une aide totale si vos ressources mensuelles sont inférieures à 911 € et à une aide partielle si ces ressources sont inférieures 1 367 € (supplément : 164 € par personnes à charge, 104 € à partir de la 3ème personne à charge). Vous pouvez retirer le dossier dans tous les tribunaux ; par contre, le bureau d'aide juridictionnelle chargé de statuer se situe auprès du tribunal de grande instance.

Une aide peut aussi être sollicitée auprès des conseils départementaux de l'aide juridique pour faciliter l'accès aux informations juridiques, en dehors des procédures contentieuses. C'est le cas des recours devant les commissions de recours amiables qui ne sont pas des juridictions et qui sont, rappelons-le, des étapes le plus souvent obligatoires.

Auprès de qui exercer le recours ?

Contentieux général

Contenu de la décision : la caisse refuse de vous rembourser, conteste un accident du travail, vous réclame des prestations déjà versées, etc.

Organismes ou juridictions compétentes : la commission de recours amiable de la caisse doit être saisie.

Délai : deux mois.

Voies de recours : vous pouvez saisir le tribunal des affaires de Sécurité sociale dans les deux mois, puis éventuellement aller en appel, dans le délai d'un mois, à condition que le litige soit supérieur à 4 000 € ; sinon, vous pouvez vous pourvoir éventuellement en cassation dans les deux mois.

Contentieux technique

Contenu de la décision : vous contestez un taux d'invalidité ou un taux d'incapacité suite à un accident de travail.

Organismes ou juridictions compétentes : le tribunal de contentieux de l'incapacité est seul compétent. Le cas échéant, s'il s'agit d'un taux d'incapacité suite à un accident du travail, vous avez la possibilité de saisir la commission de recours amiable.

Délai : deux mois.

Voies de recours : dans le délai d'un mois, vous pouvez saisir la cour nationale de l'incapacité. Si vous avez un taux d'incapacité inférieur à 10 % suite à un accident du travail, le seul recours possible est le pourvoi en cassation, directement.

Attention aux recours abusifs

Utilisez le recours amiable ou passez par le médiateur de la République. Vous éviterez de perdre du temps et aussi de l'argent car si vous perdez ou si votre recours est jugé abusif ou dilatoire, vous pourrez être condamné à payer des frais ou une amende.

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