Contester une décision de la Sécurité sociale

Contester une décision de la Sécurité sociale

Quand on veut engager un recours devant la Sécurité sociale, il faut saisir la commission de recours amiable de sa caisse d’Assurance-maladie. En cas de rejet, on peut entreprendre une action en justice.

Sécurité sociale : saisir la commission de recours dans les deux mois

Un assuré social peut avoir un différend d’ordre administratif avec sa caisse d’Assurance-maladie, concernant, par exemple, un refus de rembourser des soins ou de verser des indemnités journalières. Si aucun arrangement amiable n’a abouti, il est possible de contester cette décision en saisissant la commission de recours amiable (CRA).

Cette saisine doit être opérée dans les deux mois à compter de la date à laquelle la décision contestée a été notifiée. Il faut envoyer sa réclamation de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, pour éviter tout litige sur les délais. La Commission compétente est celle qui se trouve au sein de l’organisme qui a notifié la décision contestée.

À noter : la procédure engagée devant la commission est gratuite.

Constituer un dossier de contestation d'une décision de la Sécurité sociale

Pour se donner le maximum de chances que la saisine aboutisse favorablement, il est important de constituer un dossier complet. La commission statuant au vu du seul dossier, l’assuré social – qui ne sera pas convoqué – a tout intérêt à joindre à sa requête un maximum de justificatifs, ainsi que les doubles des correspondances échangées avec sa caisse, notamment le courrier relatant la décision contestée. Si, dans un délai d’un mois suivant la réclamation, aucune réponse n’est apportée, l’assuré social doit considérer que sa demande a été rejetée. Il lui reste alors plusieurs voies de recours.

Engager un recours au tribunal des affaires de Sécurité sociale

En cas de rejet de la commission, formulé de façon explicite par courrier ou de façon implicite - sans réponse -, on peut saisir le tribunal des affaires de Sécurité sociale (TASS). Cette saisine doit se faire dans un délai de deux mois, par courrier recommandé avec accusé de réception, sans que l’assistance d’un avocat soit nécessaire. Le délai court à compter de la date de notification de la décision par la commission, ou, sans réponse, à compter de l’expiration du délai d’un mois suivant la réception de la réclamation par la CRA.

Attention : si l’assuré social ne réagit pas dans le délai de deux mois, on dit qu’il y a forclusion, c’est-à-dire que la décision prise par la CRA devient définitive. Plus aucun recours n’est alors possible devant la justice.

Se rendre à la convocation devant le tribunal des affaires de Sécurité sociale

Dans le courrier adressé au TASS, il faut indiquer le motif de la saisine, les recours déjà tentés et joindre tous les justificatifs utiles. L’assuré est ensuite convoqué devant le TASS, par lettre recommandée avec accusé de réception, quinze jours au moins avant l’audience. Il peut se présenter
lui-même à la convocation du tribunal ou se faire représenter par l’une des personnes suivantes :
- son conjoint, un ascendant
ou un descendant en ligne directe ;
- un avocat ;
- un représentant des organisations syndicales de salariés ou d’employeurs ;
- un travailleur salarié, un employeur ou un travailleur indépendant exerçant la même profession ;
- un administrateur ou un employé de l’organisme ;
- un délégué des associations des mutilés et invalides du travail les plus représentatives.
La décision du TASS est notifiée à l’assuré social quinze jours après l’audience, par lettre recommandée avec accusé de réception.

Les autres voies de recours

En cas de décision défavorable du TASS, l’assuré peut encore :
- intenter un pourvoi devant la Cour de cassation, pour les décisions rendues en « dernier ressort », c’est-à-dire les litiges portant sur un montant inférieur à 4 000 €, dans un délai de deux mois à compter de la date de notification du TASS ;
- faire appel devant la chambre sociale de la cour d’appel, si la décision a été rendue en « premier ressort », c’est-à-dire pour les litiges portant sur un montant supérieur à 4 000 €, dans un délai d’un mois à compter de la date de notification du TASS.