Complémentaire santé : quel contrat pour vous ?

Complémentaire santé : quel contrat pour vous ?
Les contrats sont souvent déclinés en plusieurs formules ou présentent de multiples options, qui ne facilitent pas les comparaisons. - © andresr

Indépendant, demandeur demploi ou retraité, suivez la stratégie adaptée à votre profil pour choisir le meilleur contrat individuel.

1 - Établir son budget pour votre mutuelle

Dans l’absolu, vous auriez certainement envie de retenir la meilleure protection possible pour vous et votre famille. Mais si votre budget est limité, vous allez devoir bien choisir vos garanties, pour éviter que votre prime s’envole. Même avec des niveaux de remboursement « raisonnables », la complémentaire santé coûte déjà souvent plus de 1 000 € par an à un septuagénaire. Et pour un quadra, il est rare d’être correctement couvert à moins de 500 €.

2 - Dépassements dhonoraires, optique... identifier ses besoins

Les contrats sont souvent déclinés en plusieurs formules ou présentent de multiples options, qui ne facilitent pas les comparaisons. Pour s’y retrouver, vous devez donc, d’abord, déterminer vos priorités en analysant votre consommation médicale. Si les médecins qui vous suivent pratiquent peu de dépassements d’honoraires, inutile de choisir des taux de remboursement élevés sur ce poste.

« Ces dépassements sont importants dans certaines agglomérations, comme Paris, mais plus rares et plus modestes dans de nombreuses villes de province », rappelle Jean-Martin Cohen Solal, délégué général de la Mutualité française.

Prudence également sur l’optique« Si vous changez de lunettes tous les trois ans seulement, mieux vaut prendre un contrat qui ne les remboursera pas très bien. Il sera beaucoup moins cher, et l’économie réalisée sur la cotisation compensera largement ce que vous débourserez de temps à autre pour une nouvelle paire », explique Marie Content, directrice générale du comparateur mutuelle.fr.

La garantie hospitalisation, en revanche, est importante. Le forfait hospitalier journalier (18 €), les éventuels dépassements d’honoraires et le surcoût lié à la chambre individuelle ne sont pas couverts par l’Assurance-maladie. Un long séjour à l’hôpital coûte donc cher, et ce risque ne fait qu’augmenter avec l’âge.

De même, être pris en charge à 100 % pour une affection de longue durée (ALD) ne vous dispense pas d’opter pour une bonne complémentaire santé. Seules les dépenses liées à cette maladie seront en effet remboursées à 100 % par la Sécurité sociale, les autres restant soumises au régime habituel. De plus, les dépassements d’honoraires risquent d’être plus nombreux.

« Les personnes atteintes d’une ALD ont en général une consommation médicale plus élevée que le reste de la population et, au bout du compte, un “reste à charge” plus important », indique Jean-Martin Cohen Solal.

Enfin, si vous êtes adepte des médecines douces (ostéopathie, par exemple), choisir une mutuelle qui les prend en partie en charge est une bonne idée, car l’Assurance-maladie ne les rembourse pas, ou peu.

3 - Souscrire un contrat responsable ou pas

La très grande majorité des complémentaires santé proposent des contrats dits « responsables », car ils respectent certaines règles fixées par les pouvoirs publics. Ces contrats doivent notamment limiter la prise en charge des dépassements d’honoraires pour les praticiens qui n’ont pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS), ou encore ne rembourser qu’une paire de lunettes tous les deux ans, sauf évolution de la vue (470 € maximum pour des verres simples, 750 € pour des verres complexes, monture comprise).

Ces plafonds réglementaires sont en pratique largement supérieurs à ce que la plupart des contrats prévoient, y compris pour les dépassements d’honoraires. En général, mieux vaut donc choisir un contrat responsable, moins taxé que les autres (13,27 % au lieu de 20,27 %).

Cependant, il est conseillé de s’en détourner si vous voulez bénéficier de remboursements très élevés pour les dépassements d’honoraires et consulter des spécialistes qui n’adhèrent pas au contrat d’accès aux soins. Ou bien si votre budget est très limité et que vous souhaitez seulement une garantie en cas d’hospitalisation. « Un contrat responsable ne peut pas offrir cette seule garantie puisqu’il doit au minimum rembourser le ticket modérateur pour les autres dépenses, comme la médecine de ville », précise Jean-Martin Cohen Solal.

4 - Déjouer les pièges

À quoi sert de comparer attentivement prix et garanties si, dans quelques années, votre assureur augmente fortement ses tarifs, pour rétablir l’équilibre de son contrat ou ses marges ? C’est pourquoi de trop belles ristournes (deux ou trois mois gratuits la première année, par exemple) ou de grandes campagnes publicitaires ne sont pas toujours de bon augure : ce sont des coûts que l’assureur répercutera tôt ou tard dans ses prix.

« Soyez également vigilant concernant les délais de carence : il faut parfois attendre quelques mois, par exemple après la souscription du contrat, pour être remboursé de certaines dépenses », avertit Marie Content. En revanche, à prix égal, des avantages peuvent faire la différence entre deux assureurs.

Par exemple, si vous n’êtes pas attaché à un opticien, un dentiste ou un audioprothésiste en particulier, préférez un assureur qui vous donne accès à un réseau de professionnels aux prix raisonnables. Certains contrats prévoient d’ailleurs de mieux vous rembourser si vous vous adressez à ces réseaux.

Lexique

Dépassements d’honoraires C’est la part du prix demandé par le praticien au-delà de la base de remboursement de la Sécurité sociale et que celle-ci ne prendra pas en charge

Base de remboursement la Sécurité sociale (BRSS) Tarif retenu par l’Assurance-maladie pour chaque dépense, afin de calculer le remboursement. Par exemple, 23 € pour une consultation chez le généraliste.

Ticket modérateur Différence entre la BRSS et ce que rembourse la Sécurité sociale, avant application de la participation forfaitaire d’un euro ou d’une franchise.

Contrat d’accès aux soins (CAS) Les médecins de secteur 2 (honoraires libres) qui signent ce contrat s’engagent à modérer leurs dépassements. Dans ce cas, la BRSS est de 28 € pour un spécialiste, et la complémentaire peut rajouter sans limite l’excédent.

Consultez la liste des praticiens adhérents au CAS : annuairesante.ameli.fr.

Faut-il se fier aux comparateurs ?

Ils se multiplient sur Internet, mais ne comparent souvent qu’un petit nombre d’établissements différents – ce qui suffit pour se vanter de disposer « de centaines de contrats » –, car beaucoup de grandes compagnies ou mutuelles en sont absentes. Celles-ci ne souhaitent pas faire preuve de transparence sur leurs prix ou être contraintes de réduire leurs garanties pour afficher des tarifs plus compétitifs. Certaines ont même imaginé des contrats spécifiques pour les comparateurs, qui ne sont pas vendus par leurs conseillers habituels.

Le comparateur de l’UFC Que choisir fait exception. Il compare 72 assureurs ou mutuelles pour quatre profils :

  • étudiant,
  • célibataire actif,
  • famille avec deux enfants,
  • couple de retraités.

Mais il n’est pas personnalisé (vous n’aurez pas le meilleur contrat correspondant à votre cas particulier) et vous devez vous abonner pour le consulter.

Moralité ? Les comparateurs donnent une idée du budget à prévoir, mais pour faire une bonne étude de marché, vous devrez aussi demander des devis (en ligne si besoin) aux grandes mutuelles ou aux assureurs.