Santé : une prise en charge conditionnelle

Santé : une prise en charge conditionnelle

Si la plupart des soins médicaux sont remboursés sans formalité spécifique, l’"entente préalable" de l’assurance-maladie est nécessaire pour que soient pris en charge certains actes.

En principe, il suffit de présenter sa carte vitale au médecin ou au pharmacien pour que la part de ses dépenses de santé prise en charge par la Sécurité sociale soit remboursée. Grâce à ce procédé, le professionnel établit une feuille de soins électronique qu’il transmet directement à la caisse primaire d’assurance-maladie compétente. Celle-ci se charge alors de faire le nécessaire.

Toutefois, à titre exceptionnel, le remboursement de certains actes et traitements médicaux peut être soumis à "entente préalable". En pratique, cela signifie qu’il vous faut obtenir, préalablement à la réalisation de vos soins, l’accord de votre caisse d’assurance-maladie. À défaut, vos dépenses ne seront pas prises en charge… Vous pouvez alors décider d’effectuer le traitement mais vous devrez régler vous-même tous les frais engagés.

Quels actes sont concernés ?

C’est votre médecin traitant ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d’effectuer une demande d’entente préalable. Sachez néanmoins que les actes et traitements subordonnés à cette demande sont essentiellement ceux qui sont liés aux prescriptions de kinésithérapie, d’orthopédie dento-faciale (pose d’appareils destinés à redresser les dents des enfants et adolescents) et de transports sanitaires (uniquement s’ils sont en série ou sur une longue distance).

À noter toutefois que depuis le 8 mars dernier l’accord de votre caisse d’assurance-maladie ne s’impose que si vous avez bénéficié de plus de trente séances de kinésithérapie sur une période de douze mois, en une ou plusieurs fois, quels que soient le motif médical et la nature de l’acte.

Par ailleurs, la prise en charge de certains produits et actes inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) nécessite également une entente préalable. Sont ainsi concernés :

  • les traitements pour lesquels l’entente préalable est indiquée à la nomenclature des actes professionnels par la lettre E ou par une mention spéciale ;
  • les actes liés à des thérapeutiques innovantes, ou particulièrement coûteux ;
  • les actes exceptionnels concernant une pathologie inhabituelle.

À titre d’exemple, entrent éventuellement dans ces différentes catégories la chirurgie de l’obésité, la chirurgie réparatrice ou encore certains appareillages médicaux (notamment les fauteuils roulants pour les personnes handicapées).

Un outil de bon usage du soin

Pour le Dr Pierrette Galli Douani, médecin-conseil à la Caisse nationale d’assurance-maladie, l’entente préalable est "un outil de bon usage du soin". En soumettant le remboursement de certains actes, traitements et produits médicaux à l’autorisation de leur service médical, les caisses d’assurance-maladie vérifient la pertinence des prescriptions. Celles-ci doivent en effet être conformes à l’état de santé des patients et aux conditions d’exécution précisées par l’assurance-maladie.

Le praticien qui réalise l’acte médical remplit la demande d’entente préalable sur un formulaire spécial que vous devez compléter. S’il s’agit d’actes effectués par un auxiliaire médical (kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien), joignez la prescription du médecin. Envoyez le plus rapidement possible votre demande au praticien-conseil (médecin ou chirurgien-dentiste) de votre caisse d’assurance-maladie.

Une acceptation implicite

En effet, le délai de quinze jours dont dispose la caisse pour vous répondre court à compter de la date de réception de votre dossier par le service médical, ou de la date à laquelle votre caisse reçoit les éventuelles pièces manquantes réclamées.

Ce délai s’applique à toutes les demandes d’entente préalable, excepté celles concernant les frais de transport. Dans ce domaine, la caisse ne dispose que de dix jours pour se prononcer. Par ailleurs, si la prise en charge d’un appareillage nécessite l’intervention de la commission médicale d’appareillage (CMA), la réponse de la caisse ne se fera pas plus attendre. En effet, cette étape supplémentaire n’allonge pas le délai d’entente préalable. Une absence de réponse de votre caisse dans le délai imparti équivaut à un accord. Vous ne recevrez un courrier qu’en cas de refus.

Libre à vous ensuite d’engager ou non un recours. Si le refus est d’ordre administratif, vous disposerez de deux mois à compter de la décision de votre caisse pour adresser une réclamation à la commission de recours amiable (CRA). Si le motif est d’ordre médical, vous pourrez solliciter une expertise médicale dans le mois suivant la notification.

Si votre état de santé l’exige, vous serez immédiatement soigné même si une entente préalable est nécessaire. Cela ne dispense pas pour autant le professionnel de santé de remplir le formulaire. Il devra y mentionner "acte effectué en urgence" pour que la part de vos dépenses normalement prise en charge par l’assurance-maladie le soit.