Remboursement des soins : quelle couverture pour un étranger ayant travaillé en France ?

J'ai mon oncle qui est arrivé d'Algérie en vacances chez sa fille déjà atteint d'une tumeur au visage dont il avais déjà subi une intervention qui n'a pas été efficace. Quand il est arrivé le 2e jour, ça lui faisait très mal nous l'avons emmené aux urgences pour se faire soigner mais sans couverture sociale. Quand les médecins l'ont vu, ils ont décidé de l'opérer pour prendre des prélèvements. Au vue l’état avancé de la tumeur, ils ont décidé de le faire revenir pour une grosse intervention. Ils lui ont enlevé l’œil droit, le nez, la bouche, le palet, bref pour le sauver comme la tumeur avançait, il lui restait 6 mois à vivre. Mon oncle avait travaillé 7 ans en France puis est retourné au pays. Il touche une retraite de la France a un numéro de sécurité sociale mais on nous a dit qu'il fallait 15 ans. Ça sera impossible à sa fille de payer cette facture car il est actuellement hospitalisé et en a pour un bout de temps. Ma question afin qu'on puisse m'aider financièrement car avec tout cet événement je suis au bout du rouleau. Je voudrais savoir à qui je pourrais m'adresser.

Réponse de l'expert

Pour bénéficier du remboursement des soins, l'assuré doit avoir contribué au financement de la sécurité sociale. Sa contribution est évaluée par référence aux nombres d'heures travaillées ou au niveau de salaire sur lequel il a payé ses cotisations. Le calcul se fait sur une période de référence (1 mois, 3 mois ou 1 année civile) qui précède la date des soins.

Pour avoir droit aux prestations en nature (remboursement des soins) des assurances maladie et maternité, l'assuré(e) doit justifier :

  • avoir travaillé au moins 60 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 60 fois le montant du SMIC horaire, pendant 1 mois ;
  •  ou avoir travaillé au moins 120 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 120 fois le montant du SMIC horaire, pendant 3 mois ;
  •  ou avoir travaillé au moins 1 200 heures, ou avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire, pendant 1 an.

La caisse compétente est celle à laquelle était affilié l'assuré à la date des soins dont le remboursement est demandé.

En outre, la loi du 11 mai 1998 relative à l’entrée et au séjour des étrangers en France a institué une carte de séjour, portant la mention « retraité », destinée aux étrangers retraités d’un régime d’assurance vieillesse française qui résident hors de France. Le titulaire d’une telle carte, qui bénéficie d’une ou de plusieurs pensions rémunérant une durée d’assurance égale ou supérieure à 15 ans, a droit aux prestations en nature de l’assurance maladie du régime de retraite dont il relevait au moment de son départ en France, pour lui-même et son conjoint, lors de leurs séjours temporaires sur le territoire métropolitain et dans les départements d’outre-mer, si leur état de santé vient à nécessiter des soins immédiats.

Par conséquent, l’étranger titulaire d’une carte de séjour « retraité » qui ne justifie pas d’une durée d’assurance au moins égale à 15 ans, ne bénéficie pas de cette protection lors de ses séjours temporaires en France et n’est redevable d’aucune cotisation (article L.161-25-3 du code de la sécurité sociale).

Depuis le 1er janvier 2000, la loi n° 99-641 du 27 juillet 1999 sur la Couverture maladie universelle (CMU) permet à toute personne résidant en France de façon stable et régulière, et qui n’est pas déjà couverte à quelque titre que ce soit par un régime obligatoire d’assurance maladie, de bénéficier de la sécurité sociale pour la prise en charge de ses dépenses de santé. Cela suppose l’affiliation à la CMU de base, auprès de la caisse primaire d’assurance maladie.

En conséquence une personne venant d’Algérie en vacances en France ne peut donc pas bénéficier de ces régimes s’il ne répond pas à ces conditions.
L’AME (aide médicale de l’Etat) est destinée à permettre l’accès aux soins de personnes qui ne sont pas juridiquement en position de bénéficier de la CMU. Il s’agit des étrangers résidant en France de façon de plus de trois mois mais ne remplissant pas la condition de régularité de séjour, les personnes ne résidant pas habituellement en métropolie ou dans les DOM mais admise individuellement par décision ministérielle à titre humanitaire lorsque leur état de santé le justifie, les personnes gardées à vue sur le territoire français.

Dans l’hypothèse d’une admission sur décision ministérielle, la prise en charge des dépenses est prévue à l’article L.251-2 peut être partielle. Les dossiers sont instruits par les services de l’Etat. La demande est adressée à la sous-direction des politiques d’insertion et de lutte contre les exclusions de la direction générale de l’action sociale.

Par ailleurs, le ressortissant algérien pour un séjour de moins de trois mois doit être en possession d’un certificat d’hébergement, de moyens de subsistance suffisants pour la durée du séjour envisagé et de garanties de rapatriement (possession d’un titre de transport nominatif valable pour le retour).

Pour finir, le centre communal d’action social d’une commune peut le cas échéant étudié une demande d’aide financière. Le centre communal d’action sociale anime une action générale de prévention et de développement social dans la commune, en liaison étroite avec les institutions publiques et privées. Il peut intervenir sous forme de prestations remboursables ou non remboursables. Il participe à l’instruction des demandes d’aide sociale dans les conditions fixées par voie réglementaire. Il transmet les demandes dont l’instruction incombe à une autre autorité. L’établissement du dossier et sa transmission constituent une obligation, indépendamment de l’appréciation du bien-fondé de la demande.