Mutuelle : attention au contrat

Mutuelle : attention au contrat

Dans l'univers des complémentaires santé, il existe des centaines de garanties. Lorsqu'il s'agit d'un contrat à titre individuel, il faut savoir naviguer entre les garanties 'ticket modérateur', celles qui sont plus 'étendues' et les contrats 'responsables'.

Avec une cotisation qui va de 20 € à plus de 100 € par mois et par personne, l'assurance complémentaire santé pèse dans le budget familial. Et ce n'est pas fini : alors que les dépenses continuent à augmenter et que la Sécurité sociale réduit ses prises en charge sur certains risques, la facture de la complémentaire santé est appelée à s'alourdir.

Premier constat : il n'existe pas une seule sorte de complémentaire qui couvrirait tous les besoins. Les établissements qui commercialisent ces contrats déclinent en effet de multiples options, dotées de taux de remboursement plus ou moins avantageux.

Les formules de base

Dans les complémentaires les moins chères, la prise en charge couvre au mieux le "ticket modérateur" laissé à la charge de l'assuré par la Sécurité sociale. C'est tout à fait suffisant pour faire face à une consultation chez un généraliste ou chez un spécialiste conventionné, pour payer les médicaments, les frais de radio ou de biologie, le coût d'une hospitalisation et le forfait hospitalier.

Dès lors que le patient ne s'écarte pas des établissements de santé pratiquant des tarifs de convention, il n'a rien à débourser. En revanche, les consultations qui ont lieu en dehors du parcours de soins, ou auprès de médecins facturant des dépassements d'honoraires, ne sont généralement pas couvertes par ces contrats de base, qui ne sont d'aucun secours pour cet excédent de facturation.

Une couverture limitée

De plus, ils trouvent rapidement leurs limites avec les spécialités onéreuses, mal prises en charge par la Sécurité sociale, comme les prothèses dentaires ou l'optique. L'explication est simple : ces complémentaires remboursent le ticket modérateur sur la base d'un "tarif de responsabilité" sans rapport avec la réalité.

Pour une paire de lunettes, par exemple, l'assurance-maladie prend pour base de remboursement un prix de… 2,84 € pour la monture et de 2 à 4 € pour chaque verre correspondant à un défaut visuel léger. Le ticket modérateur (ce que couvre la complémentaire santé) représente 35 % de ce tarif, autant dire rien.

Des forfaits pour les spécialités onéreuses

Heureusement, la majorité des contrats accordent un forfait (une somme fixe en euros) pour ces dépenses très mal remboursées. Mais il ne faut pas en attendre plus de 50 à 100 € par an, quand la facture finale dépasse fréquemment 300 €.

Avec une complémentaire de base, les assurés sont donc couverts pour l'essentiel, mais ils doivent continuer à mettre la main à la poche quand ils changent de lunettes ou quand ils ont besoin de prothèses dentaires.

Les contrats étendus

Sans débarrasser de toute participation financière, les contrats aux garanties "étendues" apportent une prise en charge plus importante. Ils sont souvent commercialisés avec des appellations sous forme de pourcentage ("Santé 200 %", par exemple, en référence au tarif de convention de la Sécurité sociale qui est garanti à cette hauteur) ou des termes évoquant le "confort" ou la "tranquillité".

Plus chers mais plus couvrants

Leurs tarifs n'ont pas grand-chose à voir avec ceux des couvertures de base - une cotisation mensuelle supérieure à 100 € par personne est fréquente -, mais la couverture est alors plus large. Ainsi, ces contrats prennent en charge les dépassements d'honoraires demandés par certains médecins et de plus en plus de spécialistes, y compris lors d'hospitalisations en secteur public.

Ils prévoient aussi des forfaits de remboursement beaucoup plus généreux pour les soins dentaires ou l'optique, et le versement d'une indemnité pour régler le coût d'une chambre particulière à l'hôpital. Avec eux, l'assuré n'a plus grand-chose à payer lui-même pour la presque totalité des soins ordinaires. Hormis sa cotisation à l'assurance complémentaire…

Des formules intermédiaires

Entre ces deux extrêmes, de plus en plus de contrats de base permettent d'adapter les différentes garanties en fonction de ce que l'assuré privilégie. On peut alors opter pour une garantie étendue sur les frais d'optique et conserver une option de base pour les frais dentaires, ou l'inverse. Une souplesse appréciable puisque ces contrats permettent de mieux cibler la protection et d'ajuster la cotisation en conséquence.

Les contrats responsables

Depuis quelques mois, une autre appellation est apparue : les contrats "responsables". Il ne s'agit pas à proprement parler d'un type de garantie, mais de l'engagement pris par les sociétés qui les commercialisent d'encourager le respect de la politique de santé dessinée par les pouvoirs publics, en particulier le suivi du "parcours de soins".

Toutes les institutions de prévoyance, mutuelles et sociétés d'assurances proposent aujourd'hui de tels contrats. La plupart du temps, ils sont en outre "solidaires", c'est-à-dire qu'ils n'imposent pas de répondre à un questionnaire sur les antécédents médicaux avant la souscription et ne pratiquent donc aucune exclusion en raison de maladies antérieures.

Des euros jamais remboursés

En contrepartie, les complémentaires "responsables" ne compensent les baisses de remboursement qu'inflige l'assurance-maladie en cas de non-respect du parcours médical.

De plus, quelle que soit l'étendue de la complémentaire "responsable", il reste toujours à payer 1 € de sa poche lors d'une consultation ou d'un acte médical (examen radiologique, analyse de biologie médicale, etc.). Cet euro de "responsabilisation" ne fait pas partie du ticket modérateur. Ainsi, la base de calcul de l'assurance-maladie n'est pas modifiée, mais la Sécurité sociale retire 1 € de chaque remboursement.

Attention au délai de carence

Les personnes qui sont déjà couvertes par une complémentaire et qui changent de compagnie, lors du départ en retraite par exemple, sont toujours protégées dès la souscription du nouveau contrat, sans aucun délai d'attente.

Ce ne sera pas le cas pour celles qui n'ont pas de couverture complémentaire en cours, car la plupart des contrats imposent un "délai de carence" (ou "délai de stage") pendant lequel certaines prestations ne sont pas remboursées. Cette mesure est destinée à décourager la souscription d'un contrat par des personnes qui sauraient avoir rapidement besoin de soins.

Une prise charge parfois différée

Si le remboursement des dépenses de médecine générale est souvent immédiat, il faut se montrer plus patient pour faire prendre en charge une hospitalisation (jusqu'à six mois en cas de maladie), de nouvelles lunettes (de six mois à un an) ou des soins dentaires onéreux (de un à trois ans pour les garanties les plus élevées).

Bref, il ne faut pas attendre d'avoir des dépenses de santé en vue pour souscrire une complémentaire. Et il ne faut pas laisser défiler les années avant de se couvrir, car, à partir de 65 ans, bien des portes se ferment aux nouveaux souscripteurs.

Personne n'est à l'abri d'un problème de santé

Dès la souscription, les complémentaires s'engagent à accorder une garantie qui ne peut pas être remise en cause, même en cas de survenue brutale d'un problème de santé et d'augmentation de la "consommation" médicale. Un engagement précieux, d'autant que la grande majorité des complémentaires sont désormais accessibles sans questionnaire de santé, et donc sans exclusions possibles (sauf avec quelques contrats très haut de gamme).

Même avec une complémentaire santé, personne n'est à l'abri de lourdes dépenses. Tout d'abord au titre des frais non pris en charge par la Sécurité sociale (pose d'un implant dentaire, réalisation de soins esthétiques…). Ensuite, en raison des exclusions propres au contrat.

Les limites du contrat

Certains n'interviennent pas pour les conséquences d'un fait intentionnel de l'assuré, tel qu'une tentative de suicide, la participation à une bagarre, ou encore la pratique de certains sports jugés dangereux. Les conséquences de maladies antérieures ou d'infirmités liées peuvent aussi ne pas être couvertes, si elles sont clairement mentionnées dans les conditions particulières. Il faut donc bien lire le contrat pour juger de l'étendue de ces exclusions.

Enfin, en cas de problèmes de santé fréquents ou longs, l'assuré risque de se heurter à des limites de garantie. Le forfait hospitalier de 16 € par jour, par exemple, fait parfois l'objet d'un plafonnement à 90 jours par an, et il n'est pas ou peu remboursé dans les établissements psychiatriques. Un détail qui pèse lourd en cas de gros pépin !

Un couple, deux contrats

En général, les tarifs des contrats individuels de complémentaire santé s'entendent pour chaque assuré, en fonction de son âge. Dans un couple, souscrire deux contrats différents revient donc au même que d'en souscrire un seul pour les deux conjoints, car les réductions accordées aux couples qui souscrivent le même contrat relèvent souvent du symbolique.

Petits avantages pour les enfants

Il en va de même pour les enfants, qu'il est nécessaire d'assurer eux aussi. Cependant, leurs dépenses de santé étant plus faibles, le coût de leur cotisation est moins important. Et fréquemment le troisième enfant et les suivants ne coûtent rien, car les assureurs individuels se proposent de les couvrir gratuitement, au moins pendant quelques années.

Les contrats collectifs proposés dans les entreprises prévoient déjà dans leur cotisation la couverture des enfants.