Médicaments : trop de prescriptions, pas assez de conseils

Médicaments : trop de prescriptions, pas assez de conseils

En France, neuf consultations médicales sur dix débouchent sur une ordonnance. Mais est-elle toujours utile, efficace ? La consommation de médicaments pourrait-elle être réduite ?

En décembre 2012, une utilisatrice de la pilule Meliane déposait une plainte devant les tribunaux, jugeant le contraceptif responsable de son accident vasculaire cérébral. Elle ouvrait ainsi la voie à des dizaines de plaintes similaires.

Utilisées par 2,5 millions de femmes dans l’Hexagone, les pilules de 3e et de 4e génération « n’auraient dû être prescrites qu’à 10 ou 15 % de leurs utilisatrices », a jugé la Haute Autorité de santé (HAS). En l’occurrence, celles qui ne supportaient pas les pilules de 1re ou de 2e génération.

Ces accidents graves interrogent aujourd’hui sur le rapport bénéfice-risque de tout médicament.

Un abus de prescriptions de médicaments

Au cours des quinze dernières années, les seuils retenus comme normaux pour la pression artérielle, la glycémie ou le cholestérol n’ont cessé de baisser, indique le docteur Sauveur Boukris, généraliste. Le taux de glycémie normal est passé, par exemple, de 1,4 gramme par litre à 1,26. Du coup, le nombre de diabétiques traités a mécaniquement augmenté.

Une aubaine pour les laboratoires, qui vendent plus largement leurs produits.

La même réflexion a été menée sur le cholestérol par le Dr Philippe Even, alors que 5 millions de Français prennent des statines pour le faire baisser : « Faut-il s’inquiéter de son taux de cholestérol, alors qu’un excès n’est pas forcément dangereux pour le cœur ? » interroge le pneumologue. Réponse des cardiologues : « Aucun autre médicament de prévention n’offre une efficacité aussi élevée. »

La Haute Autorité de santé reconnaît toutefois implicitement la prescription excessive de statines en relevant « un recours abusif vis-à-vis des malades qui ne présentent pas d’autres facteurs de risque cardiovasculaire qu’un taux de cholestérol au-dessus de la norme ».

Le scandale du Mediator, prescrit aux diabétiques, et par dévoiement aux personnes souhaitant perdre du poids, dont le laboratoire Servier a voulu taire les effets secondaires très graves, a entaché la confiance des patients envers les médicaments. D’autres dysfonctionnements ont porté tort aux prescripteurs : la surmédiatisation de la grippe H1N1 et sa campagne de vaccination désastreuse ; les pilules de 3e et 4e générations prescrites en dépit d’effets secondaires parfois graves… Les patients demandent des explications. À nous de regagner leur confiance. Dr André Deseur, Conseil national de l’Ordre des médecins

Une consultation sans ordonnance

Prudence excessive ou pas, 43 % des Français prennent des médicaments tous les jours et 62 % n’hésitent pas à en demander à leur médecin, indique un sondage Ipsos pour le Leem.

Comme il faudrait beaucoup de temps pour expliquer qu’une ordonnance n’est pas toujours justifiée, les médecins baissent les bras, explique le Dr André Deseur, au Conseil national de l’Ordre des médecins. Il faudrait changer les attentes des malades.

Ainsi préconise-t-il d’organiser une campagne sur le thème « Une bonne consultation ne s’achève pas systématiquement sur une ordonnance », sur le modèle de celle orchestrée par l’Assurance-maladie sur « Les antibiotiques, c’est pas automatique ».

Pour une rhinopharyngite ou des douleurs d’oreille, il n’y a pas de médicaments spécifiques, indique le médecin, mais on peut proposer d’autres solutions (lavage du nez, paracétamol) si l’examen clinique est satisfaisant. 

Une information sur le médicament

Pendant la consultation (vingt minutes environ), le médecin doit, en plus de l’entretien avec le patient et de l’examen clinique, rédiger l’ordonnance et donner le mode d’emploi du traitement pour qu’il soit bien observé.

Le malade doit sortir du cabinet en comprenant l’intérêt de son médicament, rappelle André Deseur. C’est pourquoi près d’un tiers de la consultation sert à expliquer la posologie, à repérer les effets secondaires et la bonne tolérance au médicament.

Une pédagogie d’autant plus active que la part des malades vieillissants croît et qu’ils additionnent les pathologies ou les maladies chroniques.

Un diabétique hypertendu, par exemple, prend quotidiennement 8 médicaments. Certains cumulent jusqu’à 15 ou 20 médicaments. Ils doivent être mieux informés, car 15 % des hospitalisations au-delà de 65 ans sont dues à des accidents médicamenteux.

Automédication : les conseils du pharmacien

Un travail d’information auquel participe aussi le pharmacien. Il dispose du dossier pharmaceutique du patient, qui permet de visualiser les médicaments dispensés au cours des quatre derniers mois, donc de vérifier qu’il n’y a pas d’interaction ou de redondance entre deux prescriptions – administrées par un généraliste et un spécialiste, par exemple.

Le conseil sur l’automédication représente une part importante du rôle du pharmacien. « Tout en ne pratiquant ni examen clinique ni diagnostic, il peut, après interrogatoire et dans les situations les plus courantes, ­délivrer, dans la gamme des médicaments sans ordonnance, le produit qui soulage », indique Alain Delgutte, pharmacien. 

L’aide au choix d’un générique

Les pharmaciens ont aussi pour rôle de procéder à la substitution « générique contre princeps » (médicament de référence), conformément aux directives de l’Assurance-maladie.

Le générique peut se différencier au niveau de ses excipients et de sa forme galénique (couleur, aspect) mais aussi de sa bioéquivalence, c’est-à-dire la présence du produit actif mesurée dans le sang du patient.

Il convient de prendre des précautions pour la substitution de traitements assez rares, dits à marge thérapeutique étroite, dont l’efficacité est très sensible aux variations de leur concentration sanguine. C’est le cas des immunosuppresseurs, médicaments antirejet pour les personnes greffées, dans le traitement des insuffisants rénaux, indique Marc Paris, du Collectif interassociatif sur la santé.

Des cas pour lesquels le médecin peut indiquer la mention manuscrite « non substituable » sur la ligne de l’ordonnance correspondant au médicament en question.

Un traitement stable sur la durée

Les personnes prenant un traitement au long cours insistent sur la « stabilité dans le choix du générique ».

Il existe souvent plusieurs génériques pour un médicament original.

Or les différences marginales entre ces médicaments équivalents sont plus à même d’avoir des incidences, y compris d’ordre psychologique, chez les patients chroniques, ajoute Marc Paris. Ils ont l’habitude de prendre quotidiennement un traitement qui a parfois été très complexe à stabiliser.

Ces personnes doivent avoir accès aux mêmes médicaments dans la durée, en particulier lorsqu’elles cumulent les traitements – sans avoir à en changer en fonction de l’approvisionnement de leur pharmacien. Elles pourraient bénéficier du régime des plus de 75 ans traités au long cours : obtenir toujours le même générique dont la bonne tolérance est avérée.