Médicaments  : faut-il en avoir peur ?

Médicaments  : faut-il en avoir peur ?

Le scandale du Mediator a posé une question de fond : comment un produit conçu pour soigner peut-il se révéler toxique ? Au-delà des erreurs commises, l’histoire rappelle qu’un médicament est tout sauf un produit anodin.

Un Français sur trois déclare aujourd’hui se méfier des médicaments ! Une nouveauté dans un pays où la pharmacie représente 20 % de la consommation de soins, soit une dépense de 543 € par an et par personne, selon le Leem (organisation regroupant les entreprises du médicament). L’affaire du Mediator est évidemment dans tous les esprits. Cinq millions de patients ont absorbé à leurs risques et périls un produit inefficace et qui a fait entre 500 et 2 000 morts…

Après les victimes de l’Isoméride (coupe-faim), du Distilbène (hormone anti-fausse-couche), le retrait du Staltor (anticholestérol) ou du Vioxx (anti-inflammatoire), l’histoire a une fâcheuse tendance à se répéter. En mars 2011 encore, le Di-Antalvic (antidouleur) et le Fonzylane (vasodilatateur) étaient retirés du marché, tandis que plusieurs dizaines d’autres médicaments sont actuellement sur la sellette…

Les médicaments sont des substances actives : antibiotiques pour lutter contre l’infection, vitamines pour compenser des carences, anti-inflammatoires contre la douleur ou la fièvre, anticancéreux pour détruire les cellules malignes…

Médicaments : des effets indésirables inévitables

De tels produits ont forcément des effets collatéraux dans l’organisme, longtemps appelés « secondaires ». « C’est un terme que nous n’utilisons plus, pour ne pas suggérer qu’il s’agit d’effets minimes ou accessoires, explique le Dr  Bruno Toussaint, généraliste et rédacteur en chef du magazine « Prescrire », qui analyse en toute indépendance les données scientifiques des médicaments pour les médecins et pharmaciens. Nous préférons parler d’effets “indésirables”. »

Mais certains médicaments cumulent inefficacité et effets indésirables. « Le Vastarel, par exemple, en vente depuis 1965, n’a apporté aucun progrès par rapport aux bêtabloquants dans l’angine de poitrine, mais provoque parfois des symptômes parkinsoniens qui régressent en général à l’arrêt du traitement, poursuit le Dr Toussaint. Pourquoi est-il encore sur le marché ? »

Autre problème, celui de certains produits proposés en automédication, inefficaces et parfois dangereux. « C’est le cas des fluidifiants bronchiques, indique le Pr Jean-Paul Giroud, pharmacologue et membre de l’Académie de médecine. Ils sont inutiles et peuvent avoir des répercussions digestives ou allergiques non négligeables. Pourtant, il existe 135 sirops ou comprimés de cette famille thérapeutique. On trouve ainsi 10 000 à 12 000 médicaments dans nos pharmacies, alors que les Suédois se soignent avec 2 500 spécialités ! »

Se méfier des interactions médicamenteuses

Plus un individu absorbe de médicaments, plus il court le risque de subir leurs effets indésirables. Ce danger s’intensifie avec le risque d’interactions médicamenteuses quand l’ordonnance s’allonge : de 5 % pour une prescription de six médicaments, la probabilité d’effets indésirables passe à 40 % lorsqu’elle en contient quinze. Résultat, 15 % des admis­sions aux urgences peuvent être imputables aux médicaments et 4 à 10 % des admissions à l’hôpital mettent en cause ces effets indésirables.

Certes, on retrouve parmi ces victimes une forte proportion de personnes âgées, fragilisées par leur âge, ou de malades souffrant de pathologies graves, du foie, des reins, du cœur, supportant mal des traitements dont ils ont pourtant un besoin vital.

En revanche, parmi les patients qui souffrent d’interactions médicamenteuses, un certain nombre pourrait éviter l’intoxication. Ceux qui prennent plus de cinq médicaments par jour et ne cessent d’ajouter de nouveaux traitements sans réviser les anciens. Ceux qui prennent une surdose d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (aspirine et ibuprofène) et risquent ainsi l’hémorragie. Ou encore ceux qui s’exposent à une chute par excès de somnifères.

Ces différents cas ne doivent cependant pas faire oublier que les médicaments sauvent des vies tous les jours. Et qu’ils jouent un rôle majeur dans l’augmentation de l’espérance de vie. Il s’agit plutôt de les réévaluer sans cesse à l’aune des bénéfices escomptés pour chaque patient. C’est ce qu’on appelle la balance bénéfice-risque. Une chimiothérapie contre le cancer a des effets non souhaités que le patient peut accepter car il en va de sa survie. En revanche, une jeune femme qui désire perdre des kilos ne souhaite sûrement pas les payer d’une pathologie des valves cardiaques…

La fabrication des médicaments très contrôlé

C’est en étudiant la balance bénéfice-risque que l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) peut donner son feu vert à la commercialisation d’un nouveau médicament qui se solde par une autorisation de mise sur le marché (AMM). Toutefois, même si les laboratoires peuvent démontrer l’efficacité du médicament, en s’appuyant sur des études scientifiques et des tests, il n’est pas toujours facile d’en cerner les risques.

Comment anticiper le devenir d’un nouvel antibiotique quand il sera absorbé par l’organisme d’une personne âgée qui prend quatre à cinq substances différentes chaque jour, pour son hypertension, son arthrose et ses insomnies ? Ce n’est qu’au fil du temps, lorsque la nouvelle molécule aura été absorbée par des millions d’individus, que son éventuelle nocivité se révélera complètement.

Un contrôle défaillant à réformer

Pour contrer ce phénomène, les pouvoirs publics ont mis en place dans les années 1980 un dispositif de surveillance et d’alerte que l’on appelle la pharmacovigilance. Médecins, hôpitaux et pharmaciens sont tenus de signaler tout incident lié à l’usage d’un médicament. Le dossier fait l’objet d’investigations, avant que des décisions soient prises : simple modification de notice, ou retrait en urgence s’il le faut.

Le tout en coordination avec les agences européennes du médicament. Problème : ce dispositif, notamment dans l’affaire du Mediator, s’est révélé défaillant. Quant à l’Afssaps et aux commissions d’experts qui ont failli, leur fonctionnement devrait être réformé fin 2011. Réformes ou pas, il faut que patients, médecins et pharmaciens restent vigilants dans l’usage du médicament.

La génèse d'un médicament

 À chaque étape de la vie d’un médicament, de la découverte de la molécule à la commercialisation, des procédures permettent de garantir la sécurité des patients.

La phase de recherche : des dizaines de milliers de molécules d’une même famille chimique sont identifiées comme des médicaments potentiels et sont étudiées « in vitro ».

Les études précliniques : une vingtaine de molécules jugées intéressantes font l’objet d’études précliniques sur l’animal, pour déterminer leur impact sur les cellules et les organes et leur attribuer un coefficient de sécurité.

Les études cliniques : les études précliniques ayant permis d’éliminer les molécules les plus dangereuses, on passe à la phase des études cliniques, avec une dizaine de substances testées sur l’homme.
Phase I : les « candidats-médicaments » sont testés sur des dizaines de volontaires en bonne santé, à des doses très faibles que l’on augmente jusqu’au niveau théoriquement thérapeutique. Phase II : les cinq à six candidats-médicaments restants sont testés sur des centaines de personnes malades et volontaires, pour établir la dose minimale efficace. Phase III : plusieurs milliers de volontaires testent à l’aveugle le médicament (vraie substance et placebo) pour vérifier son efficacité et sa tolérance.

L’autorisation de mise sur le marché (AMM) : le laboratoire demande à l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) d’accorder à son produit le statut de médicament et d’autoriser sa commercialisation. Ensuite, le laboratoire peut demander le remboursement de son médicament par la Sécurité sociale. Ces étapes administratives demandent souvent plusieurs années.

La commercialisation : une douzaine d’années sont nécessaires pour que la molécule devienne un médicament, commercialisé, en France, uniquement en pharmacies ou dans les hôpitaux. En cas d’effets indésirables inattendus, le pharmacien et/ou le médecin ont l’obligation légale d’alerter l’un des trente et un centres régionaux de pharmacovigilance dépendant de l’Afssaps.

Médicaments remboursés mais pas toujours efficaces

 Les médicaments remboursés sont-ils à la fois les plus efficaces et les plus sûrs ? « Cela devrait être le cas, puisque le taux de remboursement est lié à ce qu’on appelle le Service médical rendu (SMR), évalué par une commission d’experts, explique le Dr Bruno Toussaint, généraliste et rédacteur en chef du magazine « Prescrire ». Mais d’autres considérations, pas toujours transparentes, entrent en ligne de compte

En premier lieu, le lobbying des laboratoires pharmaceutiques auprès des pouvoirs publics. Le laboratoire Servier a obtenu ainsi une prise en charge de 65 % pour le Mediator. À l’inverse, la prise en charge proposée par la Sécurité sociale ne leur convenant pas, les fabricants de pilules contraceptives ont longtemps préféré les commercialiser à leur prix et sans remboursement.

Enfin, il y a les arbitrages des pouvoirs publics : quand les veinotoniques ont été déremboursés, ces spécialités pour jambes lourdes ne sont pas devenues moins efficaces. Leur SMR était faible, mais le déremboursement ne visait qu’à transférer leur coût à la charge des patientes.

« Le dossier pharmaceutique est un outil de prévention. »

" Le pharmacien est l’ultime filet de sécurité pour le patient. En lui expliquant la notice et la posologie d’un médicament, il joue un rôle essentiel dans le respect du traitement, mais il l’aide aussi à limiter le risque de mésusage et d’interaction, particulièrement en automédication. Le Dossier pharmaceutique, qui ne peut être ouvert et consulté par le pharmacien qu’avec l’accord du patient et sa carte Vitale, est un outil informatique inégalable pour assurer cette mission de santé publique.

Il permet de s’assurer que le patient ne prend pas des médicaments contre-indiqués et d’établir un lien avec des manifestations qu’il aurait signalées. Avec 12 millions de dossiers ouverts début 2011, les 22 000 pharmaciens renforcent leur rôle dans la pharmacovigilance comme dans la pharmaco-prévoyance", informe Isabelle Adenot, présidente du Conseil national de l’ordre des pharmaciens.