Médecin traitant, mode d'emploi

Médecin traitant, mode d'emploi

Chaque assuré social est invité à choisir un médecin traitant. Ce 'parcours de soins', permet de bénéficier au mieux des remboursements de l'assurance-maladie.

La réforme de l'assurance-maladie a défini le rôle du médecin traitant. C'est lui qui coordonne les soins et qui oriente le patient vers d'autres professionnels de santé. Depuis le 1er juillet 2005, il faut respecter ce "parcours de soins coordonnés", piloté par un généraliste dans plus de 80 % des cas, pour bénéficier du meilleur remboursement des prestations. Mais il existe des exceptions.

Je n'ai pas encore choisi de médecin traitant. Quelles conséquences cela a-t-il pour moi ?

La date du 1er juillet 2005 n'est pas une date butoir pour désigner son médecin traitant. C'est lors de la première consultation, que vous remplirez avec le médecin choisi le formulaire de déclaration. Vous entrerez alors directement dans le parcours de soins coordonnés et vous serez remboursé normalement. Si vous avez perdu votre formulaire, vous pouvez vous en procurer un dans votre caisse d'assurance-maladie ou sur le site Web www.ameli.fr

Que se passe-t-il si je tombe malade loin de mon domicile ?

Qu'il s'agisse d'un déplacement professionnel ou familial, les soins nécessaires seront effectués par le médecin proche et remboursés au taux maximal de 70 %. Le médecin devra seulement indiquer, dans la case prévue à cet effet sur la feuille de soins, les raisons de votre visite.

Et si je dois consulter pendant les vacances de mon médecin traitant ?

En cas d'absence prolongée, vous pouvez consulter un remplaçant désigné par le médecin traitant, au sein du cabinet de groupe ou bien d'un autre cabinet médical. Le médecin saisi indiquera l'urgence des soins pour justifier son intervention. Le taux de remboursement de 70 % est maintenu.

Notre fils part poursuivre ses études à 120 km. Quel médecin doit-il choisir ?

Celui qui sera le mieux à même de coordonner les soins. Il peut désigner un médecin dans la ville universitaire ou à son domicile. En cas d'urgence, il peut consulter l'un ou l'autre des médecins, sans préjudice sur le remboursement.

Je suis séparée de mon mari. À qui nos enfants doivent-ils être rattachés ?

Avant 16 ans, l'enfant est rattaché au parent qui en a la garde habituelle. Il peut directement être conduit chez un généraliste, un spécialiste, voire un pédiatre. À partir de 16 ans, il choisit son médecin traitant en accord avec l'un de ses parents et il entre lui-même dans le parcours de soins coordonnés. Toutefois, selon sa présence chez son père ou sa mère, il peut consulter le médecin le plus proche, sans pénalité de remboursement.

J'ai besoin de soins dentaires. Dois-je d'abord aller voir mon médecin traitant ?

Plusieurs spécialistes peuvent être consultés directement. Il en va ainsi du dentiste. Les femmes peuvent poursuivre comme avant leur suivi gynécologique chez leur spécialiste, et dans les mêmes conditions de remboursement. Il en va de même pour l'ophtalmologiste et le psychiatre.

Peut-on changer de médecin traitant ?

Oui, et à tout moment. Il suffit de prévenir sa caisse d'assurance-maladie, de remplir un nouveau formulaire au profit du médecin choisi et de le renvoyer à la CPAM.

Que se passe-t-il si je ne désigne pas de médecin traitant ?

Depuis le 1er juillet 2005, si vous n'avez pas déclaré votre médecin traitant, vous êtes hors du parcours de soins. Le montant de vos remboursements est alors diminué de 10 %.

Les dépassements d'honoraires de la part des spécialistes du secteur 1 (dans une limite de 33 euros) et du secteur 2 sont autorisés. Ces dépassements ne sont jamais remboursés.