Maladie et accident : quelle prise en charge ?

Maladie et accident : quelle prise en charge ?

La maladie se définit comme une altération de l’état de santé, qui affecte les capacités physiques ou mentales des individus. L’assurance-maladie couvre les frais qu’un patient engage pour se soigner, lui ou l’un de ses ayants droit.

Si l’assurance-maladie rembourse les frais engagés pour se soigner quand le corps est malade, elle prend aussi en charge certains traitements préventifs ou consécutifs à un accident. Et lorsque l’affection contraint un salarié à cesser son travail, l’assurance-maladie lui verse sous certaines conditions des indemnités journalières qui viennent compenser la perte de revenus.

Frais de santé : ce que l’Assurance maladie rembourse

La palette des frais de santé remboursés au titre de la maladie ou de l’accident non professionnel est très large. Elle va des consultations de médecin généraliste ou spécialiste aux frais d’intervention chirurgicale, en passant par les prothèses dentaires, les analyses de laboratoire, les médicaments, la rééducation, les frais de transport ou encore les cures thermales (sous certaines conditions)…

Seuls sont pris en charge les soins et les examens inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM), qui comporte plus de 7 000 références. La plupart des dépenses de santé ne sont pas remboursées intégralement au patient, un ticket modérateur restant à leur charge. Il existe toutefois des exceptions notamment pour les personnes atteintes de longue maladie.

Certains actes de prévention sont pris en charge par l’assurance-maladie. Il s’agit des vaccinations (coqueluche, diphtérie, hépatite B, rougeole, grippe, sous certaines conditions), des bilans périodiques de santé, des investigations réalisées dans le cadre de programmes de dépistage de certaines maladies (cancer, diabète…), de l’ostéodensitométrie pour prévenir l’ostéoporose, des examens de prévention bucco-dentaire pour les jeunes de 6 à 18 ans.

Définir l’accident non professionnel

L’accident non professionnel est celui qui n’a aucun lien avec le travail. Il peut s’agir par exemple d'un accident de la circulation ou survenu lors de la pratique d’un sport. La chute d’un enfant dans la cour de récréation ou lors d’une séance d’éducation physique entre également dans ce cadre. La victime (ou l’assuré si la victime est un enfant) déclare cet accident à la caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) dans les quinze jours qui suivent.

L’assurance-maladie prend en charge les frais de santé selon les mêmes règles que celles qui sont applicables à la maladie. L’assuré et les ayants droit bénéficient des remboursements de soins. Le salarié en arrêt de travail perçoit des indemnités journalières. Il a droit, le cas échéant, à une pension d’invalidité. (Sur les accidents du travail et maladies professionnelles, voir les chapitres correspondant).

Prise en charge à 100 % pour les ALD

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie dont la gravité ou la chronicité nécessite à la fois un suivi et des soins prolongés de plus de six mois et des traitements coûteux. Selon l’Assurance-maladie, environ 9,5 millions de personnes relevant du régime général étaient concernées fin 2012. Les soins des patients qui ont désigné un médecin traitant sont pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.

Le montant versé est parfois très éloigné des frais réels engagés et les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés. Les soins n’ayant aucun rapport avec l’ALD sont, eux, remboursés aux taux habituels. Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement est réduit à 60 % (sauf exceptions).

Un protocole de soins est établi avec le patient par le médecin traitant. Il indique notamment les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie, les soins pris en charge à 100 % et éventuellement ceux qui sont remboursés au taux habituel. Lors de chaque consultation, le médecin remplit une ordonnance spécifique à deux zones, qui permet de distinguer les soins pris en charge à 100 % des autres, non liés à l’ALD.

Les indemnités journalières en cas d’arrêt de travail

En cas d’arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnel, le salarié qui remplit les conditions requises (notamment de durée minimale de travail ou de montant minimum de cotisations) perçoit des indemnités journalières (IJ). L’arrêt de travail est prescrit par le médecin traitant ou hospitalier, ou encore le chirurgien-dentiste. Le montant des indemnités journalières versées par le régime général a représenté 8,8 milliards d’euros en 2013.

Depuis quelques années, les caisses d’assurance-maladie renforcent les contrôles afin de traquer les arrêts non justifiés. Par exemple, depuis août 2010, le médecin-conseil de l’Assurance maladie peut désormais demander à la caisse de suspendre les indemnités journalières, sur simple avis du médecin mandaté par l’employeur, s’il conclut que l’arrêt est injustifié. Un recours de l’assuré est possible dans les dix jours à compter de la notification de la décision de la caisse.

48 heures pour informer sa Caisse

Afin de percevoir des IJ, un salarié respectera certaines formalités, à commencer par l’envoi à sa CPAM, et à son employeur (ou à Pôle emploi, s’il est chômeur indemnisé), dans les 48 heures, de l’avis d’arrêt de travail rempli par le médecin. Les mêmes formalités s’appliquent lorsque l’arrêt est prolongé. Parallèlement, l’employeur adressera une attestation de salaire à la caisse primaire, afin qu’elle soit en mesure de calculer le montant des IJ.

Si l’assuré ne respecte pas les délais, la caisse l’informera que si un autre envoi tardif survient dans les vingt-quatre mois, elle réduira le montant des IJ dues entre la date de prescription de l’arrêt et la date d’envoi. Cette sanction ne s’applique pas en cas d’hospitalisation ou si l’assuré prouve qu’il était dans l’impossibilité d’envoyer son avis en temps utile.

Arrêt de travail : quelles indemnités ?

Après un délai de carence de trois jours, l’assuré reçoit des IJ calculées sur la moyenne des salaires des trois derniers mois précédant l’arrêt de travail. Il perçoit 50 % de son salaire journalier de base, dans la limite de 1,8 fois le Smic mensuel en vigueur, soit 2 601,68 € pour les arrêts de travail débutant à compter du 1er janvier 2014. Avant 2012, la limite retenue était le plafond mensuel de la Sécurité sociale.

Le salaire journalier de base est égal à 1/91,25ème du salaire des trois derniers mois avant l’arrêt de travail.

Exemple : un salarié a perçu en février, mars, et avril 2014, 1 900 € par mois. La base de calcul de ses IJ est égale à 3 x 1 900 € = 5 700 €. Le salaire journalier de référence est fixé à 5 700 € / 91,25 = 62,47 €. L’indemnité journalière est donc égale à 50% de cette somme, soit 31,24 €.

Mais de nombreuses conventions collectives prévoient le maintien total ou partiel du salaire, y compris parfois pendant les trois premiers jours d’arrêt. Pour les chômeurs, les IJ sont calculées sur le salaire des trois mois précédant la rupture du contrat de travail.

Le montant maximum de l’indemnité journalière maladie était égale, au 1er janvier 2014, à 42,77 €. Si l’assuré a au moins trois enfants à charge, l’indemnisation est portée aux deux tiers de ce salaire et au maximum à 57,02 € par jour (au 1er janvier 2014) à partir du 31e jour d’arrêt continu. Les IJ sont soumises à la CRDS (0,5 %) et à la CSG (6,2 %), ainsi qu’à l’impôt sur le revenu (sauf pour les cas d’ALD).

La durée de versement des indemnités est différente selon que l’assuré est ou non atteint d’une affection de longue durée.

Lorsque l’arrêt de travail est reconduit, l’assuré continue de recevoir les IJ si la prolongation est prescrite par le médecin qui a signé l’arrêt initial, ou le médecin traitant, un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, un médecin remplaçant, lors d'une hospitalisation, ou si l’assuré justifie qu’il n’a pu se faire prescrire la prolongation par le même médecin ou le médecin traitant. Dans le cas contraire, il risque de perdre le bénéfice des IJ.

Les artisans, commerçants, industriels affiliés au régime social des indépendants (RSI) et affiliés à l’assurance-maladie depuis au moins un an perçoivent des IJ pour maladie après un délai de carence de sept jours. Le montant de l’indemnité journalière est égal à 1/730 du revenu professionnel annuel moyen des trois dernières années civile. Le montant journalier maximum est fixé à 1/730 du plafond annuel de la Sécurité sociale (51,44 € depuis le 1er janvier 2014), et le montant minimum à 1/730 de 40 % de ce même plafond (20,57 €). La durée de versement est identique à celle fixée pour le régime général des salariés. Il faut noter que depuis le 1er janvier 2014, les conjoints collaborateurs bénéficient, comme les chefs d'entreprise, d'indemnités journalières pour un montant minimal.

Exemple de calcul

Si l’assuré n’est pas atteint d’une ALD, il reçoit au maximum 360 IJ sur trois ans, qu’il soit malade une ou plusieurs fois. Une fois le plafond atteint, une nouvelle période est calculée. Un arrêt de travail est prescrit du 10 avril au 30 avril 2014. La CPAM vérifie qu’au cours de la période de trois ans (11 avril 2011 – 10 avril 2014), l’assuré n’a pas reçu 360 IJ. S’il en a reçu 350, il peut en percevoir 10, du 14 avril (délai de carence de trois jours) au 23 avril. Pour indemniser les autres jours d’arrêt, la CPAM calcule une nouvelle période de trois ans et vérifie qu’au cours de cette période, le plafond de 360 n’est pas atteint.

Si l’assuré souffre d’une ALD et si l’arrêt de travail dure au moins six mois, les IJ sont versées pendant trois ans de date à date. Si l’assuré reprend le travail pendant au moins un an et s’arrête ensuite, un nouveau délai de trois ans est ouvert. Quand l’arrêt de travail atteint six mois, on vérifie que le patient est atteint d’une ALD afin d’appliquer la règle spécifique.

Les autorisations de sortie dans le cadre d'un arrêt de travail

Si le médecin autorise le patient à s’absenter de son domicile, ce dernier a l’obligation d’y être présent, tous les jours, de 9 à 11 heures et de 14 à 16 heures (sauf soins ou examens).

Au cas où le médecin donne son accord pour des sorties libres, il est tenu d’en justifier la raison. Lorsque l’assuré souhaite se soigner à une adresse autre que la sienne, il informe la caisse d’assurance-maladie du lieu où il pourra être visité. À défaut de respecter ces règles, les IJ peuvent être réduites ou suspendues après convocation par le service médical de la caisse.

Davantage de contrôles de la CPAM

Les caisses contrôlent les salariés en arrêt de travail, et notamment ceux qui en adressent de façon répétitive à leur caisse, quelle qu’en soit leur durée. Ces contrôles s’effectuent au domicile des assurés ou sur convocation à la CPAM. Si l’assuré social ne se rend pas à une convocation, la caisse peut suspendre le versement des indemnités journalières. Elle en informe l’employeur qui, de son côté, a la possibilité de ne plus verser les indemnités complémentaires.

Les IJ sont suspendues si les contrôleurs de l’assurance-maladie démontrent que l’assuré exerce une activité rémunérée pendant son arrêt de travail, ce qui n’est, bien entendu, pas autorisé. Cependant, un salarié en arrêt de travail peut reprendre une activité à temps partiel, dans le cadre d’un "mi-temps thérapeutique" sur prescription du médecin traitant, et avec l’accord de la CPAM.

En cas d’arrêt de travail de plus de trois mois, le médecin-conseil de la caisse peut demander au médecin du travail de convoquer l’assuré et de donner son avis sur sa capacité à reprendre le travail. Si la caisse décide que l’arrêt de travail n’est pas médicalement justifié, les indemnités journalières sont suspendues. L’assuré peut alors former un recours.

Depuis 2011, la loi prévoit la possibilité, pour l’Assurance maladie, de prononcer une pénalité financière à l’encontre des assurés qui exerceraient une activité non autorisée et rémunérée pendant leur arrêt maladie.

Par ailleurs, il est possible pour les assurés en arrêt maladie de bénéficier, en accord avec leur médecin traitant et après avis du médecin-conseil, d’actions de formation professionnelle durant cette période, pour éviter notamment à ceux qui sont en arrêt de longue durée de se couper du marché du travail.

La pension d’invalidité à la suite d’une maladie ou d’un accident

La pension d’invalidité est une aide attribuée aux personnes n’ayant pas atteint l’âge de la retraite (entre 60 ans et 62 ans selon l’année de naissance), qui, à la suite d’une maladie ou d’un accident non professionnel, présentent une capacité de travail réduite des deux tiers.

Au moment de l’interruption de travail ou de la constatation de l’invalidité, le salarié doit justifier qu’il est immatriculé depuis au moins douze mois à l’Assurance maladie et qu’il a travaillé, au cours des douze mois précédents, au moins 800 heures (dont 200 pendant les trois premiers mois lorsque l'arrêt de travail est antérieur au 31/12/2013) ou cotisé sur un salaire d’au moins 2 030 fois le Smic horaire (dont 1 015 fois le Smic au cours des six premiers mois si l'arrêt de travail est antérieur au 31/12/2013).

En règle générale, la CPAM prend l’initiative d’établir une pension d’invalidité (liquider, en jargon administratif) lorsqu’elle constate que l’assuré arrive au terme des trois ans de versement des IJ pour maladie. Mais l’assuré peut aussi prendre les devants et la demander dans les douze mois qui suivent la reconnaissance de son invalidité.

Le calcul de la pension est basé sur le salaire annuel moyen des dix meilleures années d’activité, salaire retenu dans la limite du plafond de la Sécurité sociale. Son montant, versé tous les mois, dépend du degré d’invalidité de la personne.

Les personnes qui perçoivent une pension civile ou militaire d’invalidité (ou une pension de vieillesse la remplaçant) sont prises en charge à 100 % pour leurs soins de santé, à l’exception des médicaments à vignette bleue et orange.

Le sont également, sous la même réserve, celles qui reçoivent une rente d’accident du travail ou de maladie professionnelle au titre d’une incapacité d’au moins 66,66 %, ainsi que leurs ayants droit. La prise en charge à 100 % intervient également pour les frais de dépistage du sida et de l’hépatite C.

Les pensions mensuelles d’invalidité au 1er avril 2014

Catégorie d’invalidité Montant minimum Montant maximum
1re : invalide pouvant travailler

279,98 € (1)

   938,70 € (2)

2e : invalide dans l’incapacité de travailler

279,98 € (1)

1 564,50 € (3)

3e : invalide ayant besoin de l’aide d’une personne dans la vie courante

279,98 € (1) plus 1 103,08 € (4)

1 564,50 € (1) plus 1 103,08 € (4)

(1) Montant de l’Allocation aux vieux travailleurs salariés (AVTS)
(2) 30 % du Plafond mensuel de la Sécurité sociale (PMSS) ; il est égal à 3 129 € par mois au 1er janvier 2014.
(3) 50 % du PMSS
(4) Majoration pour tierce personne fixée chaque année par décret (1 103,08 € au 1er avril 2014)

Révision ou suspension de la pension d’invalidité

La pension d’invalidité est révisée en cas d’aggravation ou d’amélioration de l’état de santé du pensionné. Elle est suspendue totalement ou partiellement en cas de reprise d’une activité salariée si, pendant six mois, le cumul de la pension et du salaire dépasse l’ancien salaire.

Lorsque la personne invalide atteint l’âge légal de la retraite (entre 60 et 62 ans) , sa pension se transforme en une pension de vieillesse pour inaptitude. La CPAM transmet le dossier à la caisse régionale compétente pour liquider les droits à la retraite. La pension de vieillesse pour inaptitude est une pension de vieillesse "classique" qui prend en compte les années de travail du salarié.

Si, à l'âge légal de la retraite, la personne invalide exerce une activité professionnelle, elle peut continuer à percevoir sa pension d'invalidité jusqu'à l'âge d'obtention du taux plein (entre 65 et 67 ans).

S’il est lui-même invalide et qu’il est âgé de moins de 55 ans, le conjoint survivant d’un invalide, reçoit – à sa demande – une pension de veuf ou de veuve d’invalide. Son montant s’élève à 54 % de la pension d’invalidité de son défunt conjoint, majorée de 10 % si trois enfants ont été élevés. La pension est supprimée en cas de remariage, mais elle peut être rétablie en cas de divorce ou de nouveau veuvage.