Longue maladie : comment sont calculées les indemnités journalières ?

Le 12/07/2001 j'ai eu un accident de travail grave. Le médecin de la Sécurité sociale me consolide en octobre 2011 avec une rente AT et me passe en longue maladie exonérante. Au niveau des indemnités journalières (IJ) longue maladie, la caisse se base apparemment sur le plafond 2001, période où j'ai eu l'accident alors qu'elles devraient être revalorisées et calculées à mon sens sur le plafond 2011, date ou je passe en maladie (sachant qu'à l'époque je cotisais au plafond).

Réponse de l'expert

Les indemnités journalières (IJ) sont versées à la victime par la caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) à partir du premier jour qui suit l'arrêt de travail consécutif à l’accident, sans distinction entre les jours ouvrables et les dimanches et jours fériés (article L. 433-1 du code de la sécurité sociale (CSS)).

L’IJ est due, sans distinction entre les jours ouvrables, les dimanches et jours fériés, pendant toute la période d'incapacité de travail qui précède :

  • soit la guérison complète ;
  • soit la consolidation de la blessure.

L’IJ est également due en cas de rechute ou d'aggravation.
 
La constatation de la guérison de la victime ou la consolidation de sa blessure a pour effet de mettre un terme au versement des IJ (article L. 433-1 du CSS).

Quelle que soit la nature de l'inaptitude au travail présentée par la victime d'un accident de travail, l’IJ ne peut être servie au-delà de la date fixée pour la consolidation de la blessure (Cour de cassation chambre sociale, 21 juin 1989, no 87-10.217, no 2512 P,  CPAM de la Vienne c/ Achin).
 
Un salarié victime d'un accident de travail souffre d'incapacité permanente dès lors que les lésions entraînées par l’accident ont acquis un caractère permanent voire définitif et diminuent de façon permanente la capacité de travail de la victime.
Selon la nature et le siège des lésions et leur combinaison avec des infirmités antérieures, l'incapacité permanente peut être totale ou partielle. Dans ce dernier cas, la victime peut encore exercer une activité rémunérée.

Appréciée à la date de consolidation de la blessure, cette incapacité ouvre droit à réparation calculée en fonction du taux d'incapacité de la victime et de sa rémunération, sous forme d’une rente.
La procédure aboutissant à la reconnaissance d'une incapacité permanente peut être mise en œuvre par la victime, son médecin traitant, ses ayants droit ou la caisse primaire d'assurance-maladie (CPAM) (article R. 434-31 du CSS).
Le taux d'incapacité est déterminé en fonction de la nature de l'infirmité, de l'état général, de l'âge, des facultés physiques et mentales de la victime ainsi que d'après ses aptitudes et sa qualification professionnelle, compte tenu d'un barème indicatif d'invalidité (article L. 434-2 et R. 434-32 du CSS).
 
1. La nature de l'infirmité :
Cet élément représente l'atteinte physique ou mentale de la victime, la diminution de validité qui résulte de la perte ou de l'altération des organes ou des fonctions du corps humain.
Considéré comme la donnée de base du calcul du taux, il peut être corrigé, en plus ou en moins, par les autres critères de détermination.
 
2. L'état général de la victime :
Cette notion prend en compte un certain nombre de facteurs permettant d'estimer l'état de santé du sujet. Il appartient au médecin, chargé de l'évaluation, d'adapter en fonction de l'état général le taux résultant de la nature de l'infirmité. L'estimation de l'état général n'inclut pas les infirmités antérieures (qu'elles résultent d’accident ou de maladie).

3. L'âge de la victime :
Ce critère doit être pris en considération sans se référer exclusivement à l'indication tirée de l'état civil, mais en fonction de l'âge organique de l'intéressé. Le taux théorique affecté à l'infirmité peut être majoré, en raison des obstacles que les conséquences de l'âge apportent à la réadaptation et au reclassement professionnel de la victime. Au contraire, si la victime est jeune, l'âge peut être un élément positif agissant en sens contraire.

4. Les facultés physiques et mentales de la victime :
Établi à l'aide d'un examen médical éventuellement complété par un examen psychotechnique, ce critère permet de tenir compte des possibilités de l'individu et de l'incidence que peuvent avoir sur lui les séquelles constatées.

5. Les aptitudes et la qualification professionnelle de la victime :
La notion de qualification professionnelle se rapporte aux possibilités d'exercice d'une profession déterminée. Quant aux aptitudes, il s'agit là des facultés que peut avoir une victime d’accident de travail de se reclasser ou de réapprendre un métier compatible avec son état de santé.

Pour la détermination du taux d'incapacité permanente servant de base au calcul des rentes d’accident de travail, le code de la sécurité sociale prescrit de tenir compte des aptitudes et de la qualification professionnelle de la victime sans limiter l'appréciation de ces éléments à l'activité au cours de laquelle est survenu l’accident. Les conséquences de l'infirmité sur une activité secondaire, étrangère à la profession salariée de la victime, ne peuvent donc être écartées lors de la fixation de son taux d'incapacité (Cour de cassation chambre sociale, 26 mars 1984, no 82-16.503,  Kuhn c/ Union régionale des sociétés de secours minières de l'Est).

Une incapacité permanente peut être également retenue sans qu'il soit nécessaire qu'elle se traduise par une perte de salaire effective (Cour de cassation, 28 avril 1986, no 84-16.859).
 
Au vu des renseignements recueillis, et notamment après avis du service du contrôle médical (exprimé dans un rapport médical), la CPAM se prononce sur l'existence d'une incapacité permanente à la date de la consolidation. Le cas échéant, elle fixe le taux de l'incapacité et le montant de la rente due à la victime ou à ses ayants droit.
 
Le montant de la rente est égal au salaire annuel de référence multiplié par le taux d’incapacité corrigé, taux qui peut être réduit ou augmenté en fonction de la gravité de celle-ci (article L. 434-2 du CSS).

Pour le calcul des rentes, le salaire de référence s'entend de la rémunération effective totale reçue chez un ou plusieurs employeurs pendant les 12 mois civils qui ont précédé l'arrêt de travail consécutif à l'accident (article L. 434-15 et R. 434-29 du CSS).

Les éléments qui composent le salaire servant de base au calcul de la rente sont identiques à ceux retenus pour déterminer le salaire de référence servant au calcul des indemnités journalières (article R. 436-1 du CSS).

Si entre la date de l'arrêt de travail et la date de consolidation de la blessure, un ou plusieurs arrêtés de revalorisation sont intervenus, le salaire de base est revalorisé par application des coefficients applicables aux pensions d'invalidité (article R. 434-29 du CSS).

 Le salaire de référence servant au calcul de la rente viagère est pris en compte dans les limites suivantes :

  • intégralement, pour la fraction du salaire annuel de base de la victime inférieur à 2 fois le salaire minimum de base en vigueur ;
  • pour 1/3, en ce qui concerne la fraction du salaire annuel de base de la victime comprise entre 2 fois et 8 fois le salaire minimum de base en vigueur ;
  • la fraction du salaire annuel de base de la victime supérieure à 8 fois le salaire minimum de base en vigueur n'est pas pris en compte (articles L. 434-16 et R. 434-28 du CSS).

La rente (R) est égale au produit du salaire de référence retenu (S) par le taux d’incapacité (T).

On aura donc : R = S × [ ( (T ≤ 50 %)/2) + ( (T > 50 %)×3/2)]

Les arrérages de rentes courent le lendemain de la date de consolidation de la blessure (article R. 434-33 du CSS).