Le remboursement des médicaments de marque et génériques

Le remboursement des médicaments de marque et génériques

L’assurance-maladie (Sécu) ne rembourse en partie ou en totalité un médicament que s’il fait l’objet d’une prescription médicale. Il doit aussi être inscrit sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux.

Selon la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés, les remboursements de médicaments de ville ont représenté 22,6 milliards d’euros en 2013 : des dépenses en légère baisse pour la deuxième année consécutive (- 0,8% en 2012 et - 0,4% en 2013).

Depuis le 1er janvier 2008, 50 centimes d’euros par boîte de médicament sont désormais à la charge de l’assuré. Le tout dans la limite maximale de 50 € par an et par personne, c’est le régime de la franchise médicale.

De l’importance de l’ordonnance pour le remboursement

La première condition pour bénéficier d’une prise en charge d’un traitement est la mention du médicament sur une ordonnance rédigée par son médecin traitant, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur de laboratoire d'analyses ou son adjoint. Elle indique notamment la posologie et la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement (boîte ou flacon) pour chaque médicament prescrit.

La durée de vie d’une ordonnance n’est pas éternelle. Une fois son ordonnance en main, l’assuré dispose d’un an pour aller chercher ses médicaments à la pharmacie et deux ans à compter de la date des soins pour en réclamer le remboursement.

Un remboursement lié au "service rendu"

Seconde condition au remboursement : l’inscription de ce médicament sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Elle est directement liée à son service médical rendu (SMR), lui-même déterminé à partir de plusieurs paramètres.

Il s’agit d’abord de "la gravité de la maladie (ou du symptôme) pour laquelle le médicament est indiqué, des données propres au médicament lui-même dans une indication donnée (efficacité et effets indésirables), de la place dans la stratégie thérapeutique (notamment au regard des autres traitements disponibles) et de l’existence d’alternatives thérapeutiques ainsi que de l’intérêt pour la santé publique", explique-t-on à la Haute autorité de santé, chargée depuis 2004 d’évaluer les médicaments.

Cette structure a pris le relais d’une commission de transparence (intégrée depuis en son sein) qui, de 1999 à 2001, avait passé en revue près de 4 500 spécialités pharmaceutiques. Parmi elles, 835 ont, dans un premier temps, été moins bien remboursées en raison d’un SMR jugé insuffisant.

Puis, sur le fondement de nouvelles évaluations, les pouvoirs publics sont allés plus loin en lançant plusieurs vagues de déremboursement : 72 médicaments en 2003, 156 en 2006, 62 en 2008 (après un déremboursement partiel jusqu’au 1er janvier 2008). En avril 2010, ce sont 150 médicaments et leurs 440 génériques qui ont été moins bien remboursés : 15 % au lieu de 35 %. Et en mars 2012, 140 médicaments ont été retirés de la liste des spécialités remboursées par l’Assurance maladie. Un an après, ce sont les pilules dites de "3ème et 4ème génération" qui ont fait l'objet d'un déremboursement. D'autres spécialités pharmaceutiques ont également été radiées de la liste au cours de l'année 2013.

Des vignettes de couleur indiquant le taux de prise en charge

Les médicaments sont classés en différentes catégories auxquelles correspond une couleur de vignette qui fixe un niveau de remboursement.

Les médicaments, reconnus comme irremplaçables et coûteux, sont reconnaissables à leur vignette blanche barrée et sont pris en charge à 100 %.

Le SMR majeur ou important s’applique aux médicaments les plus courants frappés d’une vignette blanche ; leur prise en charge s’effectue à hauteur de 65 %.

Le SMR modéré est décerné aux médicaments d’homéopathie ou à ceux qui traitent des troubles sans caractère de gravité. Le taux de remboursement descend alors à 30 % et la couleur de la vignette est bleue.

Enfin, les médicaments à SMR jugé faible sont remboursés à hauteur de 15 % de leur prix. Ils portent une vignette orange. Attention, certaines mutuelles ne prennent pas en charge le remboursement de ces médicaments à vignette orange.

Quant aux médicaments dont le SMR est jugé insuffisant, ils ne sont plus remboursés par l’ Assurance maladie.

L’arrivée des médicaments génériques

Parallèlement, sont arrivés sur le marché les médicaments dits génériques, c’est-à-dire des médicaments qui constituent la copie d'une formule de marque (même principe actif et même effet thérapeutique), mais dont les brevets sont tombés dans le domaine public.

Ils soignent la plupart des affections : maladies aiguës (infections, mal de dos) ou chroniques (hypertension artérielle, diabète, bronchite chronique), bénignes (toux) comme sérieuses (infarctus, cancer).

Leur coût est en principe inférieur à celui des médicaments de marque, de l’ordre de 30 %. En France, un quart des médicaments consommés sont des génériques. Un répertoire officiel des groupes génériques, mis à jour régulièrement, les recense. Il est consultable sur le site www.medicaments.gouv.fr (onglet « médicaments » puis "répertoire des génériques").

Le droit de substitution du pharmacien

Afin de réduire les dépenses de l’assurance-maladie, les pouvoirs publics ont misé sur le développement de l’usage de ces génériques. À la fin des années quatre-vingt-dix, ils ont d’abord incité les médecins à les prescrire. Puis, les pharmaciens se sont vus reconnaître un droit de substitution.

Désormais, lorsque l’on se rend à l’officine, le pharmacien a la possibilité de remplacer le médicament prescrit par un médecin, par le générique correspondant. Seule réserve : le praticien ne doit pas avoir exclu, sur l’ordonnance, cette possibilité pour des raisons tenant au patient. Le médecin peut en effet écrire la mention "non substituable" sur l'ordonnance.

Et bien sûr, le générique doit bien être inscrit sur le répertoire officiel des groupes génériques. Le pharmacien indique alors sur l'ordonnance le nom du médicament ou du produit délivré ainsi que sa forme pharmaceutique si celle-ci diffère de celle du médicament indiqué. Si le nombre d'unités de prise correspondant à la posologie du traitement prescrit diffère, il doit bien entendu le préciser puis apposer le timbre de l'officine et la date de la délivrance sur l’ordonnance.

Un refus coûteux

Un malade a la possibilité de refuser la substitution proposée par le pharmacien, mais il supportera les conséquences financières de son choix. En effet, les pouvoirs publics ont mis en place, pour certains médicaments, un tarif forfaitaire de responsabilité (TFR) calculé à partir du prix des médicaments génériques les moins chers : 74 grands groupes génériques ont ainsi été retenus (avec, en leur sein, différences de contenance – 100 mg, 200 mg, etc. – auxquelles correspondent des tarifs spécifiques). Concrètement, l’assuré qui accepte un médicament générique est remboursé au taux déterminé par la couleur de la vignette.

En revanche, s’il préfère un médicament de marque, quel que soit son prix, il sera remboursé uniquement sur la base du TFR. Cela concerne environ 2 600 produits.

En outre, en cas de refus d’un générique, l’assuré ne bénéficiera pas du tiers payant, c’est-à-dire qu’il devra avancer la somme normalement remboursée par l’assurance-maladie, même s’il présente sa carte Vitale au pharmacien. Ce dispositif "tiers payant contre générique", lancé à titre expérimental en 2006, a été progressivement étendu à tout le territoire.

Plus de 400 médicaments en vente libre

Depuis le 1er juillet 2008, on peut trouver devant le comptoir des pharmaciens qui le souhaitent, des médicaments en vente libre. Ce qui permet de les regarder de plus près et de comparer leurs prix avant de les acheter. Des maux de gorge aux soins de l’herpès, en passant par les produits pour nettoyer les yeux, la palette des médicaments concernés est large.

Mais seuls les produits permettant de soigner des symptômes courants et bénins à utiliser sur une courte période sont concernés. En mai 2013, on dénombrait 458 spécialités (contre 217 en juillet 2008), dont 383 « allopathiques », 38 à base de plantes et 37 homéopathiques.

En 2008, l’objectif avancé par le gouvernement était de responsabiliser les patients : "En ayant la possibilité de comparer les produits, tout en bénéficiant d’informations et de conseils adaptés à leur situation particulière, [les Français] pourront obtenir le meilleur traitement au meilleur prix". Il reste que rien n’oblige les laboratoires à proposer pour les médicaments directement disponibles un prix moins élevé que ceux situés "derrière le comptoir" du pharmacien.

Attention toutefois à l'automédication ! Un médicament, même en vente libre, reste un médicament et peut entraîner des effets secondaires.

Une boîte en plus, sans prescription

Les personnes malades qui suivent un traitement dit chronique, c’est-à-dire sur trois mois minimum, peuvent obtenir la délivrance par leur pharmacien d’une boîte de médicament supplémentaire (et une seule) lorsque leur ordonnance, renouvelable, est périmée et que l’interruption de leur traitement leur serait préjudiciable.

L’information doit alors être transmise par le pharmacien au médecin prescripteur, et mentionnée sur l’ordonnance. Certains traitements ou médicaments sont toutefois exclus du dispositif tels les anxiolytiques et les hypnotiques.

L'achat des médicaments en ligne

Autorisée en France depuis le 12 juillet 2013, la vente de médicaments en ligne est strictement encadrée. Seuls les pharmaciens ayant déjà une officine physique sont autorisés à vendre sur le Net. En outre ils doivent préalablement obtenir l'autorisation de l'ARS (Agence régionale de santé) dont ils dépendent.

4 000 références sont disponibles sur internet. Ces médicaments vendus sans ordonnance ne sont pas remboursables.

Attention ! Il est fortement déconseillé d'acheter des médicaments sur des sites étrangers, dont 96% sont illégaux ; en outre de dangereuses contrefaçons y sont écoulées.

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