La couverture maladie universelle (CMU)

La couverture maladie universelle (CMU)

La CMU permet à toute personne résidant de façon stable et régulière en France de bénéficier d'un accès aux soins lorsqu'elle n'a aucun droit ouvert par ailleurs. Les personnes aux ressources modestes sont les principales bénéficiaires de cette protection santé.

La loi du 27 juillet 1999 et ses nombreux décrets d'application ont créé, depuis le 1er janvier 2000, une couverture maladie universelle (CMU) pour tous les résidents en France.

Deux niveaux de prise en charge des dépenses de santé sont mis en place au profit des personnes, sans couverture sociale, résidant en France :

  • un droit immédiat à l'assurance maladie de base, mais pas nécessairement gratuit, pour toute personne en résidence stable et régulière sur le territoire, aussi bien métropolitain que dans les DOM, par l'affiliation au régime général de la Sécurité sociale,
  • une couverture complémentaire gratuite, sous critère de ressources pour les plus démunis d'entre nous qui n'ont plus à avancer les frais liés aux soins.

Qui peut être pris en charge par la CMU ?

La CMU de base offre une couverture aux personnes résidant en France depuis plus de trois mois de manière régulière, qui ne sont rattachées à aucun régime obligatoire. Ces personnes peuvent faire une demande de prise en charge auprès d'une Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Bénéficient également d'une couverture complémentaire gratuite (la CMU complémentaire) les personnes en situation régulière, résidant en France de façon stable depuis plus de trois mois, sous conditions de ressources. Les allocataires du RSA sont éligibles de plein droit à la CMU-C.

Cette affiliation profite en premier lieu à celui qui en fait la demande, mais également à ses ayants droit : conjoint, concubin, partenaire du PACS, enfants de moins de 25 ans rattachés au foyer fiscal et vivant sous le même toit.

Cas particulier : les jeunes de plus de 16 ans en rupture familiale et en difficulté (ayant quitté leur domicile familial) peuvent bénéficier de la CMU complémentaire gratuite.

Pour demander la CMU de base

Outre les affiliations automatiques déjà réalisées, les demandes doivent être faites sur des formulaires prévus à cet effet auprès des caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) du lieu de résidence (caisse générale de Sécurité sociale dans les départements d'outre-mer).

Pour déposer sa demande, la personne doit fournir :

  • un justificatif de résidence "régulière", c'est-à-dire ininterrompue d'au moins trois mois, sur le territoire national ou dans les DOM ;
  • un justificatif d'identité ou un titre de séjour. Les sans-domicile-fixe peuvent élire domicile auprès d'un centre communal d'action sociale (CCAS) ou d'une association agréée ;
  • votre carte Vitale et l'attestation qui l'accompagne si vous êtes déjà ou avez été inscrit à la Sécurité sociale ;
  • si vous avez des personnes à charge : votre livret de famille mis à jour, une attestation de la qualité d'ayant droit, etc.

Vous devez remplir un formulaire de demande d'affiliation au régime général. Cette démarche est suivie d'effet immédiat : le demandeur et ses ayants droit bénéficient immédiatement des prestations en nature de l'assurance maladie maternité, c'est-à-dire de la prise en charge des soins, des médicaments… à hauteur des remboursements de la Sécurité sociale.

Vous devez également remplir une déclaration de ressources et la retourner à la CPAM, accompagnée des pièces justificatives. Pour la couverture de base, la condition de ressources n'est pas une condition préalable, les caisses vérifient a posteriori si vous devez une cotisation. En dessous d'un plafond de ressources de 9 164 € en 2010 (revenu fiscal de référence), vous êtes exonéré de cotisation. Au-dessus, le montant de la cotisation d'assurance maladie s'élève à 8 % des ressources au dessus du plafond.

Quelle couverture santé apporte la CMU de base ?

À la CMU de base correspond la couverture maladie maternité du régime général de la Sécurité sociale selon les taux de remboursement pratiqués pour tous les assurés : pour une consultation payée 23 euros, le taux de remboursement est de 70 %, soit une prise en charge de 16,10 €, moins 1 euro au titre de la participation forfaitaire. Vous n'êtes pas dispensé de l'avance de frais. De plus, le ticket modérateur, c'est-à-dire la partie des frais engagés non prise en charge par l'Assurance Maladie, reste à votre charge, ainsi que le forfait journalier lors d'une hospitalisation.

Pour la CMU complémentaire

Chaque personne doit remplir deux imprimés, un formulaire de "demande de prise en charge et déclaration de ressources" et un formulaire d'option, pour faire le choix de l'organisme chargé de lui fournir les prestations complémentaires. Il peut s'agir :

  • d'une mutuelle, institution de prévoyance ou société d'assurance qui a fait acte d'adhésion au système. Une liste vous sera fournie au moment de vos démarches auprès de la CPAM. La personne qui a déjà une assurance complémentaire figurant sur la liste la gardera ;
  • ou d'un organisme d'assurance maladie, celui qui gère déjà la couverture de base (CPAM, CGSS, caisse de MSA) ou une mutuelle, notamment pour les étudiants.

Comment sont appréciées vos ressources ?

Le droit à une protection complémentaire gratuite (sans contrepartie de cotisation) en matière de santé est ouvert en dessous d'un plafond de ressources qui varie selon le nombre de personnes composant le foyer.

L'ensemble des ressources du foyer, y compris les prestations familiales, est apprécié sur les douze mois précédents. Les aides au logement sont évaluées de manière forfaitaire. Certaines prestations sociales ou allocations sont exclues. La CPAM vous aidera à faire votre déclaration. Les non-salariés fournissent une déclaration des revenus industriels et commerciaux et des revenus agricoles qui leur sont spécifiques.

Après examen des ressources du foyer du demandeur de CMU complémentaire, la CPAM doit faire connaître sa décision dans un délai maximal de deux mois. Les droits peuvent alors être ouverts pour toutes les personnes résidant au foyer, pour un an. Signalons la possibilité d'un maintien de droits d'un an en cas de sortie du dispositif CMU.

À quoi correspond la couverture complémentaire ?

Depuis le 1er janvier 2000, vous n'avez plus à faire l'avance des frais liés aux soins ou traitement. Car en plus des remboursements de l'assurance maladie, et quel que soit le choix de votre couverture complémentaire, vous avez droit à une même prise en charge vous dispensant :

  • du ticket modérateur sur les actes (consultations de généralistes et de spécialistes, kinésithérapeutes…) comme sur les prescriptions (médicaments, analyses…) dans la limite des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale (les médecins ont l'obligation d'appliquer les tarifs du secteur 1 à tous les bénéficiaires de la CMU complémentaire). Ainsi, pour une consultation chez un généraliste payée 23 €, la Sécurité sociale prend à sa charge 16,10 € (70 %) et la couverture complémentaire 6,90 € ;
  • de la participation forfaitaire d'un euro ;
  • du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
  • des frais supplémentaires concernant les frais et prothèses dentaires (couronne, appareil pour enfant), lunettes (verres et monture) et prothèses auditives.

Ces frais sont pris en charge sous forme de forfaits :

  • prothèses auditives : 443,63 € maximum par période de deux ans ;
  • optique : 54,58 euros pour une correction simple et 137,20 euros pour une correction complexe ; 22,87 euros pour une monture de lunettes ;
  • soins dentaires : le bénéficiaire n'a rien à payer pour le traitement des caries, les détartrages, les examens de contrôle. Avant de démarrer les autres soins (couronne, prothèse…), le dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis, que vous adressez au dentiste-conseil de votre caisse d'Assurance Maladie.