Complémentaire santé : comment serez-vous remboursé ?

Complémentaire santé : comment serez-vous remboursé ?

En lisant votre contrat d’assurance complémentaire santé, vous vous interrogez devant des remboursements exprimés tantôt en euros, tantôt en pourcentages ? Cette nuance s’explique. Voici comment nos frais de santé sont pris en charge.

Vos prochains soins médicaux seront-ils intégralement remboursés par votre complémentaire santé, ou en serez-vous de votre poche ? La réponse n’est pas simple. D’abord, parce qu’une partie de nos dépenses de santé reste toujours à notre charge  : le forfait de participation de 1 €, la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Seules exceptions : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois et les allocataires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU), qui ne subissent pas ces franchises. Au-delà, notre « reste à charge » varie selon le tarif de la consultation, la couverture de la Sécurité sociale et les garanties complémentaires souscrites !

Pour évaluer la part financée par la complémentaire santé, il n’y a pas d’autres solutions que de se reporter au tableau de remboursement joint au contrat. Et de le comprendre, grâce à quelques éléments d’analyse.

Complémentaires santé : deux formules de contrats

Les assureurs proposent plusieurs formules de contrats destinés à compléter les remboursements de l’Assurance-maladie, de la plus économique à la plus chère, en fonction des soins garantis (consultation de médecin, hospitalisation, pharmacie, optique, soins et prothèses dentaires…) et de leur niveau de ­couverture.

La formule de base rembourse généralement le « ticket modérateur », autrement dit ce qu’il reste à payer après le remboursement par l’Assurance-maladie, calculé sur son tarif « de convention » (ou « de base » ou « de responsabilité »). Le tableau de garanties indique ainsi un taux de 100 %, qu’il faut comprendre comme 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale.

Les autres formules, plus coûteuses, financent tout ou partie des dépassements d’honoraires et des autres frais pris en charge - ou pas - par l’Assurance-maladie, ce qui se traduit par diverses façons d’exprimer le remboursement : soit un pourcentage (150 % par exemple), soit un forfait (300 €), soit un pourcentage complété par un forfait (100 % + 300 €).

Un « reste à charge » variable selon le type de contrat

Exemple de remboursement pour une consultation chez un médecin de secteur 2, facturée 46 € et remboursée sur la base de 23 € par la Sécurité sociale. 

1. Avec une complémentaire de base (« ticket modérateur »), la Sécurité sociale rembourse 15,10 € (70 % - 1 €), la complémentaire santé rembourse le ticket modérateur (6,90 €), soit en tout 22 €, laissant un « reste à charge » de 24 €.

2. Avec le contrat à 150 %, la Sécurité sociale rembourse 15,10 € (70 % - 1 €), la complémentaire rembourse le ticket modérateur, soit 6,90 €, plus la moitié du dépassement d’hono­raires (50 % de 23 €), soit 11,50 € : il « reste à charge » 12,50 €.

3. Avec la formule « 200 % », la Sécurité sociale rembourse 15,10 € (70 % - 1 €), la complémentaire rembourse le ticket modérateur, soit 6,90 €, plus la totalité du dépassement d’hono­raires (23 €);: l’assuré ne débourse que 1 €. 

Soins courants : que rembourse la complémentaire santé ?

• Consultation chez un médecin généraliste de secteur 1 (23 €) dans le cadre du parcours de soins coordonnés : la Sécurité sociale prend en charge 15,10 € (70 % de 23 € – 1 € de participation forfaitaire), et la complémentaire santé 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 6,90 € (23 € – [15,10 € + 1 €]). L’assuré supporte un « reste à charge » de 1 €.
• Ostéopathie, chiropracteur, ­acupuncture : ces actes n’étant pas remboursés par la Sécurité sociale, ce contrat propose une couverture forfaitaire en euros (15 € par consultation, dans la limite de deux par an).

Exemple de prise en charge

Types d'actes  
Consultations et visites (médecins généralistes et spécialistes) 100 % du tarif de base
Auxiliaires médicaux (infirmiers, kinés, podologues...) 100 % du tarif de base
Analyses médicales, radios, échographies 100 % du tarif de base
Ostéopathie, chiropracteur, acupunture 15 € (deux fois par an)

Hospitalisation

• Forfait hospitalier : la complémentaire santé prend en charge le forfait hospitalier, c’est-à-dire la participation financière du patient aux frais d’hébergement. Dû pour tout séjour supérieur à 24 heures, il est fixé à 18 € par jour depuis le 1er janvier 2010. Il s’applique à tous les patients, sauf exception : accident du travail, par exemple.
• Frais de séjour : ces frais ont trait aux interventions chirurgicales, aux soins, aux médicaments… La Sécurité sociale prend en charge 80 % (sauf cas particuliers) si l’hospitalisation se fait dans un établissement conventionné ; la complémaentaire rembourse les 20 % du ticket modérateur, mais pas les éventuels dépassements d’honoraires médicaux.
• Frais d’accompagnant, cham­bre particulière, télévision. Ces dépenses diverses, dont le montant est fixé par chaque établissement hospitalier, ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale. C’est pourquoi la complémentaire santé les finance, partiellement ou en totalité selon les formules.
 

Exemple de prise en charge

Types de frais  
Forfait hospitalier Frais réels (100 % du tarif de base)
Frais de séjour 100 % du tarif de base
Frais d'accompagnement (lit et repas) 20 € par jour
Chambre particulière 60 € par nuit
Télévision 160 € par an

Optique : quelle prise en charge par la complémentaire santé ?

• Verres et monture : les frais d’optique sont très mal pris en charge par la Sécurité sociale : 1,70 € pour une monture, de 1,37 € à 14,72 € pour les verres selon le degré de correction quand le patient est âgé de plus de 18 ans. Dès lors, la complémentaire santé joue un rôle capital dans leur remboursement. Elle applique ici un forfait annuel.

• Lentilles (remboursées ou non par la Sécurité sociale) : le remboursement de l’Assurance-maladie s’établit à 23,69 € (60 % de 39,48 € depuis le 2 mai 2011 au lieu de 65 %) par an et par œil pour les patients justifiant d’une pathologie particulière (myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, astigmatisme irrégulier, strabisme accommodatif). La complémentaire prend ici en charge le ticket modérateur (40 % de 39,48 €, soit 15,79 €), et y ajoute un forfait annuel.
• Chirurgie de l’œil : ces opérations n’étant pas prises en charge par la Sécurité sociale, la complémentaire santé ne prévoit qu’un forfait.

Exemple de prise en charge

Prescription  
Verres et montures 160 € (1 paire par an)
Lentilles, remboursées ou non par la Sécurité sociale 100 % du tarif de base (uniquement pour les lentilles remboursées par la Sécurité sociale) + 300 € par an
Chirurgie de l'oeil (correction de la myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) 300 € par oeil

Pharmacie

• Médicaments : le contrat rembourse intégralement les médicaments pris en charge partiellement par la Sécurité sociale, c’est-à-dire ceux à vignette blanche (65 %), à vignette bleue (30 %) ou à vignette orange (15 %). Par exemple, le patient qui achète sur prescription un anti-inflammatoire remboursé à 30 % par la Sécurité sociale recevra les 70 % restants de sa complémentaire santé. Il paiera uniquement la franchise de 0,50 € mais pas plus de 50 € par an.
• Forfait pharmacie. De moins en moins de médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale. Des complémentaires santé prennent néanmoins en charge ceux qui ont été évincés, comme ici, dans une certaine limite toutefois.

Exemple de prise en charge

Types de médicaments  
Médicaments à la vignette blanche, bleue ou orange 100 % du tarif de base
Forfait pharmacie (médicaments prescrits mais non remboursés
par la Sécurité sociale)
150 € par an

Soins dentaires : le rôle essentiel des complémentaires santé

• Honoraires et soins. Pour une consultation, la Sécurité sociale finance 70 % du tarif conventionnel fixé à 21 €, soit 14,70 €. La complémentaire santé rembourse le ticket modérateur (30 % de 21 €), soit 6,30 €, et, le cas échéant, une partie (50 % de 21 €, soit 10,50 €) des dépassements d’honoraires.
• Orthodontie et couronnes prises en charge par la Sécurité sociale. Contrairement au prix des soins et consultations, celui des traitements d’orthodontie et des couronnes est libre. La Sécurité sociale rembourse à partir de tarifs déconnectés de la réalité. Par exemple, 193,50 € par semestre de traitement d’orthodontie, alors que le coût des soins varie entre 600 et 1 100 €. Le rôle de la complémentaire santé est alors essentiel. Elle rembourse ici 150 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale, soit 290,25 € (150 % de 193,50 €), auquel elle ajoute un forfait annuel.
• Prothèses non prises en charge par la Sécurité sociale, y compris implants. Un implant, non remboursé par l’Assurance-­maladie, coûte de 700 € à 1 200 €, raison pour laquelle le contrat santé prévoit un forfait limité de prise en charge.

Exemple de prise en charge

Types d'actes  
Honoraires et soins 150 %
Orthodontie 150 % + 300 €/an
Couronnes prises en charge par la Sécurité sociale 100 % + 122 €
Prothèses non prises en charge par la Sécurité sociale, y compris implants 200 €

Prothèses autres que dentaires

• Auditives : le coût d’un contour d’oreilles oscille entre 1 000 € et 2 500 €. Or, la Sécurité sociale n’en rembourse que 119,83 € (60 % de 199,71 € depuis le 2 mai 2011 au lieu de 65 %) aux patients âgés de plus de 20 ans. La complémentaire santé prend en charge le ticket modérateur, soit 79,89 € (40 % de 199,71 €), auquel elle ajoute ici 200 €, soit un total de 279,89 €. Ce qui implique un « reste à charge » important. Par exemple : 1 200,28 € pour une prothèse achetée 1 600 €.
• Orthopédiques : le coût d’une paire de semelles orthopédiques varie de 80 à 200 €, mais la Sécurité sociale ne rembourse que 60 % d’un prix qu’elle fixe à 28,86 € maximum (soit 17,32 €). La complémentaire santé, elle, prend en charge 200 % du tarif de la Sécurité sociale (200 % de  28,86 € – 17,32 €), soit un total de 40,40 €.

Exemple de prise en charge

Prothèses  
Auditives 100 % du tarif de base + 200 €/an
Orthopédiques 200 %