Chirurgie esthétique : quelles opérations remboursées par l'assurance maladie ?

L'assurance maladie prend-t-elle en charge la chirurgie plastique du visage que je dois avoir pour traiter des cicatrices d'acné importantes qui ne sont que peu améliorées par 3 peelings et une dermabrasion ?

Réponse de l'expert

La sécurité sociale fait la différence entre les actes de chirurgie esthétique et les actes de chirurgie réparatrice. Seul ces derniers peuvent être pris en charge par la sécurité sociale.

Les interventions plastiques sur le visage ou le corps après une maladie (cancer, paralysie), un accident de la route, des brûlures, une chute, une morsure d'animal…, sont considérées comme reconstructrices et donc prises en charge par la sécurité sociale.

Il s’agit de "reconstruire" la dégradation de l’apparence physique à la suite d’un accident, d’une maladie ou d’une malformation congénitale.

Entrent également dans le cadre de la chirurgie réparatrice les opérations visant à corriger une malformation de naissance susceptible d'entraîner des risques pour la santé (enlèvement des grains de beauté et nævi sur la peau, intervention sur la fente labiale...).

Certaines opérations touchant des malformations de naissance font l'objet d'une entente préalable.

Cependant, la chirurgie à visée purement esthétique ne donne généralement pas lieu à remboursement. À deux catégories d'exceptions près. Les premières sont liées à l'existence d'un risque pour la santé ; les secondes, à la reconnaissance d'un grave préjudice psychologique ou social.

En principe, le traitement de l’acné est considéré comme esthétique et ne donne pas lieu à remboursement par la sécurité sociale sauf appréciation de sa part. A cette fin, il est possible de demander l’accord préalable de la caisse de sécurité sociale.

Lorsqu’elles sont prises en charge, les interventions de chirurgie réparatrice sont remboursées à 100% par la Sécurité sociale. Le remboursement concerne l'opération ainsi que l'anesthésie.

Cependant, le remboursement n'est total que si l'opération est effectuée dans un hôpital public. S'agissant des cliniques pratiquant des prix plus élevés, les dépassements ne sont pas couverts.

En outre, la prise en charge par l’assurance maladie est subordonnée à l’accord préalable de la caisse, délivré après avis du médecin conseil (article L.315-2 du code de la sécurité sociale).

Le praticien qui doit dispenser l’acte ou le traitement doit, préalablement à l’exécution dudit acte ou traitement, remettre au malade un formulaire "d’entente préalable" dûment complété et signé. Si les soins ont été dispensés avant l’accomplissement de cette formalité, la caisse de sécurité sociale est en droit d’en refuser le remboursement. L’accord préalable de la caisse est une condition nécessaire au remboursement de certains actes médicaux. Cette formalité ne peut être suppléée par une expertise technique ayant pour objet de déterminer si l’état de santé de l’assuré justifiait les soins entrepris (cour de cassation, chambre sociale, 4 mars 1987).

Le malade doit adresser le formulaire d’entente préalable au service médical de sa caisse d’assurance maladie. Faute de réponse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande par le service de contrôle médical, le remboursement du traitement est considéré comme accepté (articles R.162-18, R.162-52, R.165-23 du code de la sécurité sociale). Le refus de prise en charge doit obligatoirement être motivé et être notifié à l’assuré avant l’expiration du délai de quinze jours.

La cour de cassation fait une application stricte de la formalité de l’entente préalable et considère que la bonne foi de l’assuré est inopérante dans ce domaine (chambre sociale, 29 mars 1989).

Le remboursement des soins par la mutuelle est en principe lié à la prise en charge par la sécurité sociale. Par conséquent, si cette dernière refuse le remboursement des soins en raison du non-respect de la formalité d’entente préalable, la caisse complémentaire n’intervient pas non plus, sauf stipulation contraire dans le contrat.