Chirurgie esthétique : avant l'opération, faut-il faire une demande d'entente préalable à la Sécurité sociale ?

Avant de subir une intervention esthétique ou reconstructrice, est-il indispensable de solliciter une demande d'entente préalable auprés de la CPAM ? Le médecin-conseil peut-il l'accorder ou le refuser sans examiner le patient ? Cette demande ou la réponse doit-elle figurer dans le dossier médical ? Comment pourrai-je vérifier si cette demande a bel et bien été introduite à la CPAM avant d'être opéré ? Qui doit l'introduire cette demande, le chirurgien ou le patient ?

Réponse de l'expert

Les régimes obligatoires d'assurance maladie ne prennent pas en charge les interventions chirurgicales d'ordre exclusivement esthétique.

Pour certains actes inscrits à la nomenclature générale des actes professionnels, qui peuvent être pratiqués soit pour des motifs d'ordre esthétique soit pour des motifs d'ordre thérapeutique (…) il appartient aux services du contrôle médical d'apprécier si l'intervention réclamée par l'assuré constitue ou non une indication thérapeutique (réponse ministérielle du 12 octobre 1987).

Ces opérations à but thérapeutique sont soumises à la procédure de l’entente préalable, délivrée après avis du médecin conseil (article L.315-2 du code de la sécurité sociale).

L’accord préalable du contrôle médical peut être exigé pour les prestations maladie dont :
- la nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical ;
- la justification, du fait de leur caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;
- le caractère particulièrement coûteux doit faire l’objet d’un suivi particulier afin d’en évaluer l’impact sur les dépenses de l’assurance maladie.

Le praticien qui doit dispenser l’acte ou le traitement doit, préalablement à l’exécution dudit acte ou traitement, remettre au malade un formulaire “ d’entente préalable ” dûment complété et signé. Si les soins ont été dispensés avant l’accomplissement de cette formalité, la caisse de sécurité sociale est en droit d’en refuser le remboursement. L’accord préalable de la caisse est une condition nécessaire au remboursement de certains actes médicaux. Cette formalité ne peut être suppléée par une expertise technique ayant pour objet de déterminer si l’état de santé de l’assuré justifiait les soins entrepris (cour de cassation, chambre sociale, 4 mars 1987).

Le malade doit adresser le formulaire d’entente préalable au service médical de sa caisse d’assurance maladie. Faute de réponse dans un délai de quinze jours à compter de la réception de la demande par le service de contrôle médical, le remboursement du traitement est considéré comme accepté (articles R.162-18, R.162-52, R.165-23 du code de la sécurité sociale). Le refus de prise en charge doit obligatoirement être motivé et être notifié à l’assuré avant l’expiration du délai de quinze jours.

Lorsqu’il y a urgence manifeste, le praticien dispense l’acte mais les formalités de l’entente préalable doivent tout de même être respectées. Mais il appose la mention “ acte d’urgence ” sur le formulaire afin de justifier la dispense immédiate des soins. A défaut, la caisse ne peut être tenue de prendre en charge l’acte en dehors des conditions réglementaires (cour de cassation, chambre sociale, 19 décembre 2002).

La cour de cassation fait une application stricte de la formalité de l’entente préalable et considère que la bonne foi de l’assuré est inopérante dans ce domaine (chambre sociale, 29 mars 1989).

Le remboursement des soins par la mutuelle est en principe lié à la prise en charge par la sécurité sociale. Par conséquent, si cette dernière refuse le remboursement des soins en raison du non respect de la formalité d’entente préalable, la caisse complémentaire n’intervient pas non plus, sauf stipulation contraire dans le contrat.