Assurance-maladie : qui sont les 'ayants droit' ?

Assurance-maladie : qui sont les 'ayants droit' ?

L'assurance-maladie couvre l'assuré et les personnes à sa charge que l'on nomme 'ayants droit'. Ils ont accès au remboursement des soins mais pas aux indemnités journalières.

L'assurance-maladie a su s'adapter à l'évolution de la famille et au changement de nos modes de vie. La couverture s'est ainsi élargie du conjoint au concubin et au partenaire pacsé (sans distinction de sexe) à la charge de l'assuré. Des enfants de l'assuré, la protection s'étend à ceux de son conjoint, concubin ou partenaire de Pacs.

Jusqu'à 21 ans maximum

L'âge limite de prise en charge a été reculé pour tenir compte de l'allongement de la scolarité jusqu'à 16 ans, et au-delà jusqu'à 20 ans, voire 21 si les enfants poursuivent des études ou sont dans l'impossibilité de travailler (infirmité, maladie…).

Des "ayants droit autonomes"

Le degré d'émancipation de certains jeunes, en apprentissage ou poursuivant des études loin du domicile familial, a été pris en compte. S'ils le demandent, ils peuvent devenir "ayants droit autonomes" à compter de 16 ans. Le remboursement des frais engagés - notamment ceux liés à la contraception - s'effectue alors sur leur propre compte bancaire. Les étudiants âgés de 16 à 20 ans sont automatiquement "autonomes" et doivent s'affilier à la Sécurité sociale étudiante lors de leur inscription universitaire.

Extension aux autres membres de la famille

Certains membres de la famille de l'assuré (ascendants, descendants, alliés ou collatéraux jusqu'au troisième degré) sont considérés comme ayants droit s'ils vivent sous son toit et se consacrent au ménage et à l'éducation d'au moins deux enfants de l'assuré âgés de moins de 14 ans. Cette situation est peu fréquente. La couverture d'assurance-maladie s'étend, enfin, à toute autre personne à la charge de l'assuré depuis au moins douze mois, dans la limite de une par "donnant droit".

Droits prolongés à la fin du rattachement

Lorsque ces différents "rattachements" à l'assuré n'existent plus, l'assurance-maladie prolonge les droits existants pendant un an an. Pour les personnes veuves, ce délai court à compter du décès. Une personne qui a ou a eu trois enfants à charge devient elle-même assuré social et dispose d'un droit personnel aux avantages en nature.

Dans le cas d'un divorce, l'ex-conjoint bénéficie du "maintien des droits" à compter du jour où est portée la mention de divorce en marge de l'acte de mariage ou de la transcription du jugement de divorce. Quant au concubin ou partenaire de Pacs, il obtient une prolongation des droits à compter de la rupture de la vie commune ou du PACS.

 

Soins et prévention

Les ayants droit disposent du même accès aux soins médicaux et paramédicaux, examens et prescriptions que les assurés, qu'il s'agisse des consultations ou des visites de médecine de ville, des frais engagés pour des examens ou des interventions à l'hôpital. Ils obtiennent les remboursements des dépenses de santé, ce que l'assurance-maladie appelle les "prestations en nature", mais pas d'indemnités journalières. Les opérations de prévention leur sont également ouvertes : examens de santé gratuits, examens bucco-dentaires à partir de 6 ans, examen de dépistage du cancer du sein à partir de 50 ans.