Affection de longue durée : peut-elle donner droit à une pension d'invalidité ?

Je suis atteint d'une ALD du nom de LMC pour laquelle je suit un traitement de GLIVEC 400 qui me m’épuise et me vide de mes forces physiques. J'ai beaucoup de mal à assurer mes obligations professionnelles, j'aimerais savoir si cette affection peut donner droit a une invalidité.

Réponse de l'expert

Certaines affections de longue durée (ALD) sont dites « exonérantes ». Il s'agit d'affections dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, et pour lesquelles le ticket modérateur est supprimé.
Le fait que la pathologie dont le patient souffre soit reconnue comme ALD, n’octroie pas automatiquement à celui-ci le statut d’invalide et n’ouvre pas systématiquement droit à une pension.

En effet, en vertu de l’article L341-3 du Code de Sécurité sociale : « l'invalidité susceptible d'ouvrir droit à pension est non l'incapacité physique proprement dite, mais l'incapacité générale de gain déterminée par les différents facteurs susceptibles de conditionner le reclassement de l'assuré dans le monde du travail, c'est-à-dire, non seulement par la gravité et la nature des affections ou infirmités constatées, mais aussi par l'âge du sujet, ses aptitudes physiques et mentales, sa formation professionnelle et les activités exercées antérieurement par lui » . Cette incapacité générale de gain doit être appréciée par rapport à l'ensemble du marché du travail dans le cadre de la région de la résidence de l'intéressé. Il s'agit d'une notion complexe qui tient compte à la fois de critères médicaux mais aussi de critères d'ordre professionnel et social. Il n’y a donc pas de barème officiel de référence pour son attribution

La Caisse d’assurance Maladie n’octroie de pension d’invalidité que si la personne concernée rentre dans un certain nombre de critères préétablis :
Le salarié doit être âgé de moins de 60 ans. Avec la réforme des retraites cet âge passe progressivement à 62 ans.

Il doit justifier de 12 mois d'immatriculation, en tant qu'assuré social au 1er jour du mois pendant lequel a eu lieu l'arrêt de travail suivi d'invalidité ou la constatation de l'état d'invalidité résultant de l'usure prématurée de l'organisme.

Il doit également justifier, soit avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois civils ou des 365 jours précédant l'arrêt de travail ou la constatation de l'invalidité, dont 200 heures au moins au cours des 3 premiers mois, soit avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire au cours des 12 mois civils précédant l'arrêt de travail ou la constatation de l'invalidité, dont 1 015 fois le montant du SMIC horaire au cours des 6 premiers mois.

La demande de pension d’invalidité doit se faire dans un certain délai :
-  si le patient a bénéficié des indemnités journalières de l'assurance maladie (3 ans au maximum) :

  • soit à l'expiration de la période maximale de 3 ans,
  • soit après stabilisation de son état de santé, dans le cas où elle est constatée avant l'expiration de la période des 3 ans.

- si son invalidité provient de l'usure prématurée de son organisme : au moment de la constatation médicale de son invalidité. L'usure prématurée peut être considérée comme : " un délabrement physique et fonctionnel tel qu'on le retrouve chez des personnes d'un âge beaucoup plus élevé".

La demande de pension d’invalidité doit être effectuée par le patient ou par son médecin (certificat médical) à l’appui. Elle peut également être effectuée par le médecin-conseil du service médical de votre caisse d'Assurance Maladie après qu’il a fait le point avec le patient sur son état de santé. Dans les deux cas, il est nécessaire de remplir le formulaire S4150 « Demande de pension d'invalidité » (disponible sur le site Ameli.fr) et de l’adresser, accompagné des pièces justificatives demandées, à sa caisse d'Assurance Maladie.

Le patient est ensuite convoqué devant le médecin conseil du contrôle médical auprès de la Caisse d'assurance maladie dont il dépend. A la suite de l'examen, celui-ci rédigera un rapport dont les propositions finales seront transmises à la Caisse d’assurance maladie.

La caisse d'Assurance Maladie dispose ensuite de deux mois pour étudier le dossier et avertir le patient de sa décision de lui attribuer ou non la pension d'invalidité.

Trois situations peuvent alors se présenter :
- La caisse d'Assurance Maladie l’informe de son accord et lui adresse un titre de pension d'invalidité et une notification d'attribution qui précise la catégorie et le montant de la pension. Les catégories sont au nombre de trois en fonction de la capacité du patient à exercer un emploi et de la nécessité qu’il a de bénéficier des services d’une tierce personne. Le montant de la pension varie en fonction de la catégorie et la pension est toujours octroyé à titre temporaire.
- La caisse d'Assurance Maladie lui notifie son refus et lui indique les voies de recours.
- Le patient ne reçoit aucune réponse durant ce délai de deux mois : la caisse d'Assurance Maladie a rejeté la demande, et lui précisera par la suite quelles sont les voies de recours.