Arrêt maladie : comment êtes-vous contrôlés ?

Arrêt maladie : comment êtes-vous contrôlés ?

La Sécurité sociale et les employeurs, qui indemnisent les salariés en arrêt maladie, peuvent vérifier qu’ils sont justifiés. Avec d’éventuelles sanctions financières à la clé.

Lorsque votre médecin vous prescrit un arrêt de travail, votre employeur vous verse des indemnités, en complément de celles de la Sécurité sociale. Ceci, dans des conditions et limites fixées par votre convention collective ou, à défaut, par l’article L. 1226-1 du Code du travail.

Arrêt maladie : les vérifications demandées par l’employeur

L’employeur peut faire vérifier par un médecin que votre état de santé justifie l’arrêt de travail (sauf en Moselle, dans le Bas-Rhin et le Haut-Rhin où une réglementation différente s’applique).

La visite est effectuée par un praticien libéral qui n’est pas tenu de vous avertir de sa venue.

Il indiquera à l’employeur que l’arrêt de travail est justifié ou non ou qu’il n’a pu vous rencontrer (adresse introuvable, porte fermée…). Dans ce cas, l’employeur peut vous notifier l’arrêt des indemnités, mais il n’est pas autorisé à exercer d’autres sanctions.

Des mesures de rétorsion (blâme, licenciement…) ont été condamnées par les tribunaux, même en cas de sorties ou d'absences injustifiées du salarié”, précise Laurence Méchin, spécialiste en droit social.

Dans les entreprises où les salariés en arrêt voient leur salaire maintenu, celui-ci sera minoré de la part correspondant aux indemnités.

Autorisations de sorties

Votre médecin doit indiquer sur l’arrêt de travail si vous êtes autorisé ou non à sortir. Si vous l’êtes, vous devez être présent entre 9 heures
et 11 heures et entre 14 heures et 16 heures, samedis, dimanches et jours fériés compris.

Il peut autoriser les sorties sans restriction d’horaires pour raisons médicales dûment justifiées. Vous pouvez vous absenter plusieurs jours mais pour motif médical, en demandant l’autorisation à la CPAM au moins quinze jours à l’avance. Il est aussi permis de s’installer ailleurs qu’à son domicile.

Indemnités supprimées : que faire ?

Si vos indemnités ont été arrêtées, vous pouvez réagir en vous justifiant. Par exemple :

  • Le médecin s’est présenté à un moment où vous étiez autorisé à sortir ;
  • Ou si vous ne l’avez pas entendu sonner parce que vous dormiez à cause des médicaments prescrits.

Même aux heures de présence obligatoire, les tribunaux ont admis qu’un malade s’absente pour un motif médical lié à son arrêt.

Attention ! Le médecin se fonde sur l’adresse indiquée sur l’avis d’arrêt de travail envoyé à votre employeur ; si elle est erronée, ou incomplète, vous serez dans votre tort.

En cas de désaccord avec le médecin contrôleur, demandez à votre médecin traitant de communiquer à son confrère les éléments qui justifient l’arrêt, avec éventuellement un nouvel examen par le contrôleur.

Vous pouvez également protester si ce dernier a dépassé les limites de sa mission, par exemple en donnant à l’employeur des indications sur votre pathologie ou sur les raisons réelles ou supposées de votre absence.

En dernier recours, saisissez le conseil de prud’hommes, en demandant éventuellement une expertise médicale.

Les contrôle à l'initiative de l’Assurance maladie

Si la visite à l’initiative de l’employeur n'a pu avoir lieu, le médecin contrôleur doit en informer la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), qui vérifiera à son tour votre situation.

Elle pourra vous convoquer pour subir un examen réalisé par son service médical.

Si la contre-visite donne lieu à un avis négatif du médecin contrôleur, une suspension des indemnités journalières est alors possible.

Les avis des médecins contrôleurs ne sont pas souvent envoyés au service médical de la CPAM, ou le sont hors délais.

Certaines CPAM estiment que ces irrégularités les empêchent de donner suite, mais d’autres n’en déclenchent pas moins un contrôle. Les arrêts de plus de quarante-cinq jours (80 % des IJ versées), et les salariés qui ont eu plus de trois arrêts au cours des douze derniers mois sont ciblés en priorité.

Outre la justification médicale de l’arrêt, les contrôles concernent aussi sa durée et ses prolongations ainsi que vos propres obligations.

Pendant votre arrêt, vous devez rester chez vous et cesser toute activité, professionnelle ou non (bricolage, jardinage, sport…).

Si l’arrêt est jugé injustifié, la CPAM suspendra vos indemnités et vous notifiera une date de reprise du travail. À moins qu’une déclaration d’inaptitude à votre emploi actuel ou une mise en invalidité ne soient envisagées.

Demander une expertise médicale

Vous pouvez, de votre côté, demander une expertise médicale à la CPAM, puis, si elle conclut en votre défaveur, saisir la Commission de recours amiable (CRA) de votre CPAM, et ensuite les tribunaux.

La suspension des IJ sera signalée à votre employeur qui pourra arrêter le versement de vos indemnités complémentaires.

Si votre médecin vous prescrit un nouvel arrêt de travail dans les dix jours suivant la suspension des IJ, elles ne seront rétablies qu’à la condition que le contrôle médical soit favorable.

Quant aux éventuels manquements à vos obligations (absence injustifiée, refus de vous rendre à une convocation, etc.), ils sont passibles de sanctions pécuniaires, sous forme d’une restitution de tout ou partie des IJ versées.

Vous pourrez néanmoins saisir la Commission de recours amiable, puis les tribunaux, si vous entendez contester les faits qui vous sont reprochés ou le montant de la sanction.