Convention collective nationale des entreprises du paysage du 10 octobre 2008.

IDCC : 7 018 - N° de brochure : 3617

Garantie frais de santé

Les salariés bénéficient en plus de la garantie Frais de Santé définie par la convention précitée d'une garantie surcomplémentaire pour frais de soins, intitulée « Top Santé Paysage ».

Bénéficient également de cette garantie :

a) leur conjoint marié, non séparé de droit ou de fait,

b) leur cocontractant d'un Pacte civil de solidarité,

c) leur concubin, soit la personne vivant en concubinage selon les dispositions de l'article L515-18 du code civil avec le membre participant, sous réserve que ce dernier soit libre au regard de l'état civil de tout lien de mariage ou de PACS.

d) Leurs enfants à charge.

Par enfant, il faut entendre :

-les enfants du membre participant (légitimes, adoptifs ou reconnus, nés et à naître),

-les enfants recueillis par le membre participant et pour lequel la qualité de tuteur lui est reconnue,

-les enfants dont la qualité d'ayants droit du membre participant aura été reconnue par le régime de base de sécurité sociale,

-les enfants pris en compte pour la détermination du quotient familial ou pour lesquels le membre participant est tenu de verser une pension alimentaire déductible de son revenu global.

Sont considérés comme « à charge » :

-les enfants âgés de moins de 20 ans,

-les enfants âgés de moins de 28 ans et qui sont étudiants, apprentis ou demandeurs d'emploi inscrits à l'Agence Nationale pour l'emploi (ANPE) et non indemnisés par les Assedic,

-les enfants, lorsque, quelque soit leur âge, ils sont invalides au sens de la législation sociale si l'état d'invalidité a été constaté avant leur 21ème anniversaire.
La garantie est maintenue sans période probatoire et sans examen ou questionnaire médical :

· aux anciens salariés bénéficiaires d'une rente d'incapacité ou d'invalidité, d'une pension de retraite ou, s'ils sont privés d'emploi, d'un revenu de remplacement, et ce sur leur demande et sans condition de durée ;

· aux personnes garanties du chef de l'assuré décédé, pendant une durée de 12 mois à compter du décès, à condition qu'elles en fassent la demande dans les 6 mois suivant le décès.

Les conditions tarifaires relatives à ce maintien de garanties sont conformes aux dispositions de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989.

La garantie « Top Santé Paysage » est financée par une cotisation dont le montant est égal à 38 euros par mois.

Le montant de cette cotisation est réparti à raison de 30 % à la charge de l'employeur et de

70 % à la charge du salarié.

Les prestations de la garantie « Top Santé Paysage » sont versées en complément de celles du régime de base de sécurité sociale et du remboursement effectué au titre du régime complémentaire de la C.P.C.E.A., conformément aux dispositions du tableau des remboursements suivant :

Cadres


Remboursements exprimés en pourcentage de la base de remboursement sécurité sociale :

REMBOURSEMENT
MSA + garantie
conventionnelle
REMBOURSEMENT
de Top Santé Paysage
REMBOURSEMENT TOTAL
(y compris remboursement régime de base)
Hospitalisation
-Frais de soins et de séjour 100 % BR - 100 % BR
-Dépassement d'honoraires 220 % BR Frais réels restant à charge (*) 100 % des frais réels (*)
- Chambre particulière 40 € par jour, 60 jours par an et par
bénéficiaire
Frais réels limités à 60 jours par an
et par bénéficiaire
Frais réels limités à 60 jours par an
et par bénéficiaire
- Frais d'accompagnement 20 € par jour, 30 jours par an et par
bénéficiaire
20 € par jour, 60 jours par an et par
bénéficiaire
40 € par jour, 60 jours par an et par
bénéficiaire
- Forfait hospitalier 100 % des frais réels - 100 % des frais réels
Maternité
-Frais de soins et de séjour 100 % BR + un
crédit égalà 1 / 3 du PMSS
par bénéficiaire et
par maternité
- 100 % BR + un
crédit égal à 1 / 3 du PMSS
par bénéficiaire
et par maternité
- Prime de naissance / adoption 191, 63 € par enfant
(287, 52 € à partir du 3e)
191, 63 € par enfant,
(287, 52 € à partir du 3e)
-Prime de séjour 9, 45 € par jour hospitalisé 9, 45 € par jour hospitalisé
Psychiatrie
-Frais de soins et de séjour 100 % BR + un
crédit égal à 1 / 3
du PMSS par an et par bénéficiaire
- 100 % BR + un crédit
égal à 1 / 3 du PMSS par an et
par bénéficiaire
-Chambre particulière -
-Forfait hospitalier 100 % des frais réels - 100 % des frais réels
Frais médicaux
-Consultation d'un médecin ou d'un spécialiste, radiographie 100 % Dépassement d'honoraires (*) 100 % des frais réels (*)
-Auxiliaire médical, analyses 100 % Dépassement d'honoraires (*) 100 % des frais réels (*)
-Fourniture médicale, pansements 100 % Dépassement d'honoraires (*) 100 % des frais réels (*)
Pharmacie remboursable
- Vignettes blanches 100 % - 100 %
-Vignettes bleues 100 % - 100 %
Optique
- Soins et honoraires 100 % Dépassement d'honoraires (*) 100 % des frais réels (*)
-Verres, monture et lentilles 455 % + 455 % +
Prise en charge acceptée crédit de 45, 73 €
par an et par
bénéficiaire
crédit de 244, 27 €
par an, limité à
1 paire par bénéficiaire
crédit de 290 € par an, limité à
1 paire par bénéficiaire
-Lentilles, prise en charge refusée Crédit de 290 € par an
et par bénéficiaire
Crédit de 290 € par an
et par bénéficiaire
- Crédit supp. monture et / ou lentilles + 50 € par an et par bénéficiaire + 50 € par an et par bénéficiaire
- Crédit supp. verres unifocaux + 40 € par an et par paire, limité à
1 paire par an et par bénéficiaire
+ 40 € par an et par paire, limité à
1 paire par an et par bénéficiaire
- Crédit supp. verres progressifs et multifocaux + 110 € par an et par paire, limité à
1 paire par an et par bénéficiaire
+ 110 € par an et par paire, limité à
1 paire par an et par bénéficiaire
- Crédit global supplémentaire + crédit 50 € la troisième
année si pas conso « optique »
sur 2 ans par bénéficiaire
+ crédit 50 € la troisième
année si pas conso « optique »
sur 2 ans par bénéficiaire
Dentaire
-Soins et honoraires 100 % Dépassement d'honoraires 100 % des frais réels (*)
-Prothèse dentaire acceptée 210 % 270 % 480 %
-Prothèse dentaire refusée Crédit de 213, 43 € par an
et par bénéficiaire
Crédit de 213, 43 € par an
et par bénéficiaire
-Orthodontie acceptée 100 % 300 % 400 %
- Orthodontie refusée - Crédit de 396, 37 € par an
et par bénéficiaire
Crédit de 396, 37 € par an
et par bénéficiaire
-Implantologie dentaire Crédit de 200 € par an
et par bénéficiaire
Crédit de 200 € par an
et par bénéficiaire
Appareillage
-Prothèse auditive acceptée 455 % Crédit de 396, 37 € par an et
par bénéficiaire
455 % + crédit de 396, 37 €
par an et par bénéficiaire
-Prothèse auditive refusée Crédit de 383, 41 € par an et
par bénéficiaire
Crédit de 383, 41 € par an et
par bénéficiaire
-Gros et petit appareillage,
autres prothèses
100 % 200 % 300 %
Cures thermales
- Honoraires de surveillance médicale 100 % Dépassement d'honoraires (*) 100 % des frais réels (*)
- Frais de traitements thermaux 100 % Prime de 191, 63 € par an
et par bénéficiaire
100 % + prime de 191, 63 €
par an et par bénéficiaire
Transport 100 % Frais restant à charge 100 % des frais réels
Forfait actes lourds 18 € 18 €
(*) Si secteur conventionné. Si secteur non conventionné, le remboursement est égal à 90 % des frais réels (part obligatoire + Santé + Top Santé), plafonné à 300 % du tarif de convention.
BR (base de remboursement) : désigne l'ensemble des éléments tarifaires sur lesquels le régime de base applique un taux (de 0 à 100 %) pour déterminer le niveau de son remboursement.


Ce tarif concerne des produits (médicaments...) ou des actes (consultations, visites...) et est :


- soit déterminé en accord avec les membres des professions de santé : il s'agit alors du tarif de convention (TC), appliqué au secteur conventionné ;


- soit déterminé unilatéralement par les pouvoirs publics : il s'agit alors du tarif d'autorité (TA) appliqué au secteur non conventionné.


Frais réels : dépenses engagées par l'assuré pour se soigner à l'exception des frais ne figurant pas à la nomenclature des actes médicaux.


PMSS : abréviation de la mention de plafond mensuel de sécurité sociale. Il est de 2 773 € pour l'année 2008.


Crédit : le crédit est un montant disponible, attribué en fonction des frais réellement engagés. Il est utilisable en plusieurs fois jusqu'à épuisement au cours de l'année civile. Il est toujours limité aux frais réels.


A noter :


Les remboursements complémentaires sont déterminés en fonction de ceux effectués par le régime de base des assurances sociales (mutualité sociale agricole, sécurité sociale...).


Le total des remboursements est limité aux frais réels.


Ces remboursements s'inscrivent dans le cadre du dispositif législatif et réglementaire relatif aux contrats dits « responsables », institué par l'article 57 de la loi n° 2004-810 du 13 août 2004 et défini en l'état actuel de la réglementation et de ses évolutions futures.