Garantie décès : quelle sanction pour non signalement des traitements médicaux ?

Ma maman est décédée le 12 décembre 2007. Ayant depuis sa mise à la retraite des soucis financiers, elle avait contracté plusieurs crédits auprès de la société xxx qui fait partie du groupe xxx. Les assurances refusent de faire fonctionner la garantie décès, car elle ne leur a pas signalé les traitements en cours, et se réfèrent pour cela à l'article L.113-8 du Code des Assurances. Toutefois, bien que n'ayant pas signalé ses traitements en cours, la société xxx lui versait une rente d'invalidité antérieurement à la signature de ses différents crédit et postérieurement au dernier crédit qu'elle avait contracté. Cette société était donc au courant de ses problèmes de santé. Dans ce cas, au vu de l'article L191-4 (Modifié par Loi n°2005-1564 du 15 décembre 2005 - art. 20 JORF 16 décembre 2005) qui prévoit qu'il n'y a pas lieu à résiliation ni à réduction par application de l'article L. 113-9 si le risque omis ou dénaturé était connu de l'assureur ou s'il ne modifie pas l'étendue de ses obligations ou s'il est demeuré sans incidence sur la réalisation du sinistre, la responsabilité de la société est-elle engagée ? Quels sont mes recours, suis-je obligé de payer ?

Réponse de l'expert

Le code des assurances, dans son article L.113-2, impose à l’assuré de répondre exactement aux questions posées par l’assureur dans les formulaires qu’il lui soumet en vue de déterminer le risque qui sera garanti. A défaut de déclaration suffisante et réalisée de bonne foi, le contrat d’assurance encourt la nullité (article L.113-8 du code des assurances). Cette nullité est encourue alors même que la fausse déclaration ou la réticence commise par l’assurée reste sans incidence sur le sinistre intervenu (arrêt de la cour de cassation du 23 septembre 2003, n° 00-18603). En principe, les primes échues demeurent acquises à l’assureur, sauf l’hypothèse où l’assurance est souscrite sur la vie, uniquement, de l’intéressé.

Toutefois, lorsque la mauvaise foi de l’assurée n’est pas avérée, la nullité du contrat n’est pas encourue, mais la réticence ou la fausse déclaration entraîne la réduction de l’indemnité d’assurance qui pourrait être allouée du fait du sinistre lorsque la fausse déclaration ou la réticence n’est révélée qu’après sinistre (article L.113-9 du code des assurances).

Lorsque, en revanche, la fausse déclaration ou la réticence est révélée avant qu’un sinistre n’intervienne, l’assureur peut soit demander la résiliation du contrat dans les dix jours de sa notification à l’assuré intéressé, soit maintenir le contrat moyennant une augmentation de la prime d’assurance (article précité).

Dans ces deux dernières hypothèses (fausse déclaration ou réticence révélée après ou avant sinistre, chaque fois que la mauvaise foi de l’assuré n’est pas avérée), néanmoins, le droit local, applicable aux seuls départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, empêche l’assureur de procéder à la résiliation du contrat ou à la réduction de l’indemnité d’assurance si le risque était réellement connu de l’assureur, si la fausse déclaration ou la réticence de l’assuré sur le risque encouru est sans incidence sur le risque réellement garanti ou s’il est demeuré sans aucune incidence sur la réalisation du sinistre garanti (article L191-4 du code des assurances).

Toutefois, il convient de préciser que ce droit local ne s’applique pas aux adhésions, dans les départements d’Alsace et de Moselle, à un contrat collectif souscrit au plan national (arrêt de la cour de cassation du 19 mai 1999). Dans cette hypothèse, l’assuré adhérant au dispositif national, c’est-à-dire au contrat collectif souscrit au niveau national, ayant commis une fausse déclaration ou une réticence, même non dolosive (sans mauvaise foi de sa part), alors qu’il souscrit cette adhésion dans un département concerné par le droit local, pourrait se voir opposer la réduction de son indemnité, si cette omission ou cette faute déclaration est révélée après la déclaration d’un sinistre, ou la résiliation de son contrat, si elle est révélée en dehors de toute déclaration de sinistre. Si son contrat est, en revanche, individuel, l’article L.191-4 du code des assurances demeure applicable.

Le caractère inexact des déclarations effectuées est apprécié, souverainement par les juges du fond, par rapport aux questions posées par l’assureur au moment de la souscription du contrat.

Il en est de même pour le caractère intentionnel des déclarations, c’est-à-dire de la mauvaise foi de l’assuré (arrêt de la cour de cassation du 28 mars 1995, n° 93-14093). C’est à l’assuré, où ses ayants droits s’il est lui-même décédé, de contester la mauvaise foi avancée par l’assureur qui se prévaut de la nullité du contrat d’assurance, en saisissant le tribunal à cet effet (tribunal d’instance ou de grande instance selon le montant de l’intérêt du litige ; le tribunal d’instance est compétent pour les litige dont l’intérêt n’excède pas 10 000 euros, le juge de proximité, près le tribunal d’instance, est compétent pour les litiges dont l’intérêt n’excède pas 4 000 euros et le tribunal de grande instance est compétent pour les litiges dont l’intérêt excède 10 000 euros). Lorsque la mauvaise foi revêt, toutefois, un caractère évident, le demandeur peut être condamné à une amende pour recours abusif, sanctionnant son abus de droit (arrêt de la cour de cassation du 13 mai 1998, n° 96-12369).

Ont ainsi été considérées comme étant de mauvaise foi, les déclarations suivantes :

  • la réponse négative de l’assuré apportée à la question concernant les traitements subis pour maladie rhumatismale, lumbago ou sciatique, alors que 6 mois, avant la souscription du contrat, l’assuré avait été placé en arrêt de travail pour un lumbago aigu (arrêt de la cour d’appel de Metz du 12 avril 2006) ;
  • la déclaration de bonne santé dont les termes sont dépourvus d’ambiguïté, alors que l’assuré était sous traitements.

En revanche, n’a pas été considéré de mauvaise foi la déclaration de bonne santé de l’assuré présentant un état épileptique chronique nécessitant la prise d’une médication régulière mais n’entraînant aucun inconvénient professionnel ou familial (arrêt de la cour de cassation du 28 novembre 1995, n°93-17265).

De même la fausse déclaration ou la réticence doit avoir une incidence réelle sur l’appréciation du risque (arrêt de la cour de cassation du 18 décembre 1997, n° 96-14054).

Lorsque la mauvaise foi de l’assuré n’est pas retenue (soit parce qu’elle a été contestée par l’assuré ou ses ayants droits ou qu’elle n’a pas été invoquée par l’assureur), l’indemnité d’assurance versée, à l’occasion d’un sinistre, peut être réduite, sauf si, dans les départements du Bas-Rhin, du Haut-Rhin et de la Moselle, le risque omis ou dénaturé était connu de l’assureur, s’il ne modifiait pas l’étendue des obligations de celui-ci ou s’il est demeuré sans incidence sur la réalisation du sinistre (L.191-4 du code des assurances précité).

Toutefois, les juges du fond apprécient souverainement si les conditions d’application de l’article L.191-4 du code des assurances sont réunies dans l’espèce qui leur est soumise. A cet effet, il convient de préciser que si deux sociétés font partie d’un même groupe, elles n’en n’ont pas moins deux personnalité juridiques différentes. En effet, le groupe de société est l’ensemble constitué par plusieurs sociétés ayant chacune leur existence juridique propre mais unies entre elles par des liens divers, en vertu desquels l’une d’elles, appelée société mère, tient les autres sous sa dépendance et exerce un contrôle sur l’ensemble et fait prévaloir une unité de décision. Le groupe lui-même n’a pas de personnalité juridique et, à ce titre , sa responsabilité ne peut, en aucun cas, être engagée.

Dès lors, seule la société d’assurance auprès de laquelle a été souscrite l’assurance peut se voir opposée la connaissance du risque encouru, au regard des déclarations opérées par l’assuré ou de toute autre circonstance, connue de lui. Il convient de préciser que même le banquier, souscripteur pour le compte de son client assuré, alors qu’il connaissait l’affection dont ce dernier souffrait, ne saurait voir sa responsabilité engagée pour n’avoir pas rappelé le principe exposé à l’article L.113-2 du code des assurances et les conséquences de sa transgression, à son client (arrêt de la cour de cassation du 22 février 2005).