Obligation d'information de l'assureur en matière d'indemnisation

Je suis agent de maîtrise, chef de cuisine dans un grand groupe depuis 15 ans (j'en ai 50). J'adhère donc à une mutuelle des cadres et j'ai un contrat au xxx pour les indemnités maladies et autres. En octobre 2007, j'ai été en arrêt maladie pour dépression, due au travail selon mon médecin traitant. Après 7 jours de carences, le xxx complète le versement de la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) comme prévu au contrat. En avril 2008, j'ai demandé à mon médecin de reprendre le travail. Il m'a proposé le mi-temps thérapeutique, que j'ai accepté ainsi que mon employeur. J'ai repris à temps complet en septembre mais en octobre, nouvelle dépression (rechute). En avril 2009, je n'ai pas repris le travail. Le problème vient du xxx. En effet, celui-ci ne me rembourse pas depuis la rechute car selon lui, il y a 120 de carences entre 2 arrêts. Je ne pourrai être remboursé qu'à partir du 15 février. Par contre si je n'avais pas repris le travail, le xxx aurait continué de me rembourser. Incohérence, il n'incite pas les gens à reprendre le travail. Mieux, après 6 mois et un jour, le taux de remboursement est plus élevé. En 5 ans, 3 courtiers d'assurance ont géré successivement le contrat, contrat que je ne possède pas. La direction des ressources humaines est autant surprise que moi du comportement du courtier, et je dois contacter directement ce dernier pour avoir des explications, car au siège de ma société ils n'ont pas les réponses à mes questions, car aucune connaissance du contrat. J'ai l'impression qu'à chaque changement de courtier nos droits, donc nos remboursements, sont modifiés sans en être averti. Financièrement je suis assez mal puisque je comptais sur ces remboursements, ces derniers étant décalés de 2 à 3 mois après le paiement par la CPAM. Ce n'est que trop tardivement que j'ai appris le non remboursement des indemnités. Le préjudice pour moi représente environ l'équivalent de 2 mois et demi de salaire net. Que puis je faire si le contrat change avec le courtier, mais que derrière, il y ait toujours le xxx ? Est-il normal de ne pas être informé des changements et de ne pas être informé des conditions d'indemnisation ?

Réponse de l'expert

L’article L.111-1 du code de la consommation stipule que « tout professionnel vendeur de biens ou prestataire de services doit, avant la conclusion du contrat, mettre le consommateur en mesure de connaître les caractéristiques essentielles du bien ou du service ».

L’article L.112-3 du code des assurances dispose que le contrat d’assurance est rédigé par écrit, en français et en caractères apparents.

La police d’assurance est le document, signé des parties, dont les stipulations constatent leurs engagements réciproques.
Un certains nombres de mentions doivent obligatoirement figurer dans la police d’assurance. Les articles L.112-4 et R.112-1 du code des assurances en dressent la liste. Il s’agit notamment de la désignation du risque et de l’assuré, définition de la garantie, etc.

Les conditions générales, décrivent les données de base de la garantie ainsi que les règles de fonctionnement du contrat (obligations des parties, assorties éventuellement de sanctions relatives à la déclaration du risque, au paiement de la prime, à la déclaration du sinistre).
Les conditions particulières permettent de personnaliser la garantie en fonction de chaque assuré. Elles indiquent l’état civil du souscripteur et de l’assuré, décrivent le risque, l’étendue de la garantie.

Dès lors que l’assureur remet les conditions particulières et les conditions générales à l’assuré, celles-ci constituent la « loi des parties » (article 1134 du code civil).
C’est à l’assureur de prouver qu’il a remis ces conditions à l’assuré.

L’assureur est soumis à une obligation d’information (article 1147 du code civil) et l’assuré qui n’aurait pas eu les conditions de son contrat est en droit de les réclamer par lettre recommandée avec accusé de réception.

L’article L.112-3 alinéa 5 du code des assurances dispose que toute addition ou toute modification du contrat d’assurance doit être constatée par un avenant signé des parties. La jurisprudence réaffirme couramment le principe que lorsque l’existence du contrat d’assurance est contestée la preuve doit en être apportée par écrit (Cour de cassation, 3e chambre civile du 28 octobre 1975).

Pour être considéré comme une offre de contracter, la proposition de modification doit être suffisamment précise ( Cour de cassation, 1ère chambre civile du 8 octobre 1959).