Comment rédiger votre attestation de déplacement dérogatoire à la main

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Une demande d'aurotisation de sortie
© Istock

La dérogation de sortie sur attestation est possible dans le cadre de :

  • déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables ;
  • déplacements pour effectuer des achats de première nécessité dans des établissements autorisés (liste sur gouvernement.fr) ;
  • déplacements pour motif de santé ;
  • déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants ;
  • déplacements brefs, à proximité du domicile, liés à l’activité physique individuelle et aux besoins des animaux de compagnie.

L'attestation de déplacement dérogatoire est téléchargeable sur le site du ministère de l'Intérieur.

Si vous n'avez pas d'imprimante, vous pouvez la recopier sur papier libre, comme suit. 

1. Recopiez intégralement ce passage :

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE
En application de l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19, je certifie que mon déplacement est lié au motif suivant, autorisé par l’article 1er du décret du 16 mars 2020 portant réglementation des déplacements dans le cadre de la lutte contre la propagation du virus Covid-19 :

2. Écrivez ensuite l'un (UN SEUL) de ces motifs dérogatoires de sortie : 

  • déplacement entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsqu’ils sont indispensables à l’exercice d’activités ne pouvant être organisées sous forme de télétravail 
  • déplacement professionnels ne pouvant être différés 
  • déplacement pour effectuer des achats de première nécessité dans des établissements autorisés 
  • déplacement pour motif de santé 
  • déplacement pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants 
  • déplacement brefs, à proximité du domicile, liés à l’activité physique individuelle des personnes, à l’exclusion de toute pratique sportive collective, et aux besoins des animaux de compagnie.

3. Datez et signez votre déclaration sur papier libre

Fait à ................................., le ....... /........ / 2020
(Signature)
Je soussigné(e) Mme / M. ....................................
Né(e) le ....... /........ /........
Demeurant 
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Si, lors d'un contrôle, vous ne produisez pas votre attestation de déplacement dérogatoire, vous vous exposez à une amende forfaitaire d'un montant de 135 euros. Le décret détaillant le montant de l'amende forfaitaire est paru au Journal officiel le 18 mars.

Plus d'info sur les consignes, les numéros utiles et les points de situation de l'épidémie de Coronavirus ici.

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