Troubles du rythme cardiaque : quand faut-il s'inquiéter ?

Troubles du rythme cardiaque : quand faut-il s'inquiéter ?

Que le cœur flanche ou qu’il batte la chamade, aussitôt on se souvient de son existence. Un rythme trop lent, trop rapide, ou irrégulier, doit inciter à consulter.

Les symptômes qui doivent vous alerter

Sous le coup d’une émotion forte ou d’un effort, le voilà qui s’emballe. Au repos ou durant le sommeil, le cœur s’apaise et ses battements deviennent plus réguliers. Rien d’inquiétant à cela ! Plus préoccupantes, et devant inciter à consulter, les manifestations inhabituelles : de fortes palpitations pendant quelques minutes, un rythme irrégulier ou encore des pauses dans les battements, quand ce ne sont pas des syncopes inexpliquées.

Car des battements trop lents peuvent provoquer une baisse de l’irrigation du cerveau et une brève perte de connaissance. "Près de trois quarts des syncopes sont d’origine cardiaque", affirme le Dr Claude Kouakam, de l’hôpital cardiologique du CHRU de Lille. Il faut alors se rendre chez son médecin traitant, qui posera un diagnostic et orientera, si nécessaire, vers un cardiologue.

Electrocardiogramme et test d’effort

La visite chez le généraliste permet déjà de débroussailler le problème. Après un interrogatoire et un examen clinique approfondis, il prescrit une analyse sanguine (potassium, hormones thyroïdiennes…) et un électrocardiogramme (ECG). "C’est l’examen de base pratiqué par le cardiologue à l’hôpital ou à son cabinet, souligne le Pr Jacques Mansourati, cardiologue au CHU de Brest. Il permet de calculer la fréquence cardiaque et de détecter les troubles du rythme ou de la conduction électrique et les défauts d’oxygénation du cœur."

Si cet examen ne lui suffit pas, le spécialiste complète ses investigations en prescrivant un test d’effort réalisé sous surveillance médicale dans un centre spécialisé ou de réadaptation cardiaque. "C’est l’examen idéal pour ­révéler un trouble du rythme qui n’apparaît qu’à l’effort, explique-t-il. Sous surveillance médicale, le patient accomplit un effort progressif et bien défini, en fonction de son âge, sur un vélo statique (ergonomique) ou un tapis roulant. Un ECG est enregistré simultanément."

Les examens en cas de doute

Lorsqu’un doute subsiste, le patient est équipé d’un petit appareil appelé holter, qu’il porte en continu pendant vingt-quatre heures et qui enregistre sa fréquence cardiaque. Pendant tout ce temps, le patient poursuit ses activités normalement. L’électrocardiogramme ainsi enregistré sur une journée et une nuit est ensuite analysé par le cardiologue, qui établit une corrélation entre les symptômes notés par le patient et le tracé électrique.

Chez ceux qui souffrent de syncopes à répétition inexpliquées, le cardiologue peut poser un moniteur cardiaque implantable. "Pas plus grand qu’une clé USB, ce dispositif permet pendant trois ans de surveiller le rythme cardiaque et de l’enregistrer durant les syncopes elles-mêmes, note le Dr Kouakam. Ce monitoring prolongé offre plus de chances d’établir un diagnostic que des tests classiques."

Oreillettes ou ventricules ?

Les troubles du rythme d’origine ventriculaire sont les plus graves. Une fibrillation ou une tachycardie ventriculaire entraîne une inefficacité des contractions du cœur au moment d’un infarctus. "Il faut réagir rapidement, insiste le Pr Mansourati, en appelant le Samu (15 ou 112 d’un téléphone mobile), en pratiquant un massage cardiaque et en utilisant un défibrillateur s’il y en a un à proximité."

Pour prévenir ce genre d’accident chez les personnes qui souffrent déjà d’une séquelle cardiaque importante, et notamment après un infarctus, les cardiologues peuvent implanter un défibrillateur. "Ce petit appareil mis en place sous la peau provoque un choc électrique ou stimule le muscle cardiaque en cas de trouble du rythme, précise-t-il. Il doit cependant être remplacé tous les six à huit ans."

Les troubles en provenance des oreillettes sont généralement moins sévères mais plus fréquents. "La fibrillation auriculaire (tachycardie irrégulière des oreillettes), favorisée par l’âge, l’hypertension et l’existence d’une maladie cardiaque, augmente au fil des années, avec une croissance progressive à partir de la quarantaine, puis une accélération à partir de 65 ans, a rappelé le Pr Jean-Yves Le Heuzey, chef du service de cardiologie-rythmologie à l’hôpital européen Georges-Pompidou, lors des dernières journées européennes de la Société française de cardiologie. Elle touche 750 000 patients en France et on estime qu’ils seront 2 millions en 2050."

Des médicaments prometteurs

La fibrillation auriculaire peut être durable et impose un traitement adapté pour prévenir les complications : la formation d’un caillot, en cause dans 15 % des accidents vasculaires cérébraux (AVC), et l’insuffisance cardiaque par épuisement du cœur. Un traitement anticoagulant de la famille des antivitamines K permet de prévenir les embolies, mais les molécules actuelles exigent une surveillance biologique contraignante pour adapter les doses de façon régulière.

Les cardiologues attendent avec impatience les nouveaux anticoagulants. "Ils combinent l‘efficacité des antivitamines K sans nécessiter de dosage biologique de surveillance", note le Pr Mansourati. Le premier d’entre eux, le dabigatran (Boehringer Ingelheim), devrait être prescrit courant 2010. Par ailleurs, il s’agit de ralentir et de régulariser le rythme cardiaque en associant des antiarythmiques.

Mais là encore, une surveillance par ECG est nécessaire, ainsi que des prises de sang régulières. "Et dans 20 % des cas environ, le traitement reste insuffisant ou s’accompagne de nombreux effets secondaires invalidants (constipation rebelle, tremblements, ralentissement du rythme cardiaque trop important, problèmes de thyroïde…)", déplore le Pr Mansourati. Là encore, on attend du nouveau. Ainsi, la dronédarone (Sanofi Aventis), qui préserve les patients des crises et améliore les symptômes, a déjà reçu son autorisation de mise sur le marché aux États-Unis en juillet dernier. En France, on l’espère pour 2011.

Des microchirurgies efficaces

Dans certains cas, l’ablation par courant radiofréquence de la zone responsable des troubles du rythme est réalisée à l’hôpital. Sous anesthésie locale, le cardiologue pique une veine à l’aine, introduit une sonde qu’il remonte dans le cœur, puis cautérise la zone malade en chauffant l’extrémité de la sonde. La cryo­ablation (utilisation du froid) permet aussi un arrêt plus ou moins définitif de la conduction.

En cas de bradycardie, le seul traitement est l’implantation d’un stimulateur cardiaque pour corriger ce rythme trop lent. Cet appareil est remplacé tous les huit à douze ans. En cas d’alternance de bradycardie et de tachycardie, l’implantation d’un stimulateur cardiaque sera associée à un traitement pour ralentir la fréquence cardiaque. Suivis régulièrement, ces malades pourront continuer de mener une vie normale.

Les dysfonctionnements du cœur

"Pour être efficaces, les différentes parties du cœur - oreillettes, ventricules doivent se contracter successivement et de façon synchronisée, précise le Pr Jacques Mansourati, cardiologue au CHU de Brest. Or chacune d’elles peut être affectée par un trouble du rythme, plus ou moins régulier, avec des conséquences de gravité variable."

Au repos, le cœur se contracte de façon régulière à une fréquence comprise entre 60 et 80 pulsations par minute. Si elle dépasse 100 battements par minute, le patient souffre de tachycardie, parfois douloureuse. Si les contractions sont en plus anarchiques, les spécialistes parlent de fibrillation. Si, en revanche, la fréquence cardiaque est inférieure à 50 battements par minute, on est en présence d’une bradycardie.

Plus rare, le syndrome tachy-brady caractérise les cœurs qui alternent accélérations et ralentissements. Tous ces troubles sont dus à une perturbation de la commande ou de la transmission des impulsions électriques qui se propagent des oreillettes vers les ventricules et déclenchent leurs contractions.