Pouvez-vous consulter un spécialiste sans passer par votre médecin traitant ?

Votre employeur peut-il vous imposer de travailler moins en cas de baisse d’activité ?
Vous pouvez consulter directement certains spécialistes pour un certain nombre d’actes. - © gilaxia

Nos réponses, avec l’expertise de Sandrine Frangeul, responsable adjointe au département des Professions de santé de la Caisse nationale d’Assurance-maladie.

Afin de permettre au patient de bénéficier d’un meilleur suivi médical, l’Assurance-maladie et les médecins ont défini un parcours de soins coordonné. Le patient désigne un médecin traitant – généraliste ou spécialiste – qu’il consulte en priorité pour son suivi au « long cours » et qui l’oriente vers d’autres médecins spécialistes, lorsque son état de santé le requiert. Ce n’est pas une obligation. Mais s’il ne respecte pas ce parcours, le patient est moins bien remboursé.

Consulter directement certains spécialistes

Toutefois, vous pouvez consulter directement certains spécialistes pour un certain nombre d’actes : gynécologue, ophtalmologue, stomatologue, psychiatre ou neuropsychiatre (pour le suivi des jeunes de moins de 26 ans). Il s’agit de médecins qui assurent le suivi « au long cours » du patient. Le recours à ces praticiens ne nécessite pas une orientation par le médecin traitant, sauf dans le cas d’un épisode aigu de santé, par exemple.

La consultation du spécialiste est remboursée à 70 % du tarif opposable, c’est-à-dire le tarif de la Sécurité sociale. En secteur 1, elle s’élève à 28 euros.

La prise en charge est donc de 70 % × 28 euros = 19,60 euros – 1 euro (participation forfaitaire) = 18,60 euros.

Le ticket modérateur (reste à charge) est remboursé, le cas échéant, par la complémentaire santé selon les conditions du contrat souscrit par le patient.

Si vous consultez hors parcours de soins un spécialiste qui n’est pas en accès direct, vous ne serez remboursé par l’Assurance-maladie qu’à hauteur de 30 % du tarif de la Sécurité sociale, fixé à 25 euros hors parcours : soit seulement 6,50 euros (25 euros × 30 % – 1 euro) pour un spécialiste de secteur 1.

L’orientation par le médecin traitant vers un spécialiste n’obéit pas à une forme particulière. Il peut rédiger une lettre ou un courriel en justifiant sa demande au médecin « correspondant » et en donnant un bilan de l’état de santé du patient. Cette orientation n’est pas forcément nominative. Elle peut être générique : le patient s’adresse alors au spécialiste de son choix.

Infos +

  • Assurance-maladie : 36 46, du lundi au vendredi, de 8h30 à 17h30 (0,06 €/min + prix de l’appel) et sur le site ameli.fr.
  • Pour trouver un spécialiste de secteur 1 (pratiquant le tarif de base remboursé par la Sécurité sociale) : annuairesante.ameli.fr.