Patients, faites valoir vos droits !

Le tiers payant est automatique lorsque vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance-maladie. - © Portra

Le patient a tout intérêt à bien connaître les éventuelles procédures de recours à sa disposition. Voici nos conseils.

Pour bénéficier du tiers payant

Pour tous : lorsque vous achetez des médicaments, la carte Vitale vous permet de ne pas avancer la partie prise en charge par l’Assurance-maladie et, le cas échéant, la partie complémentaire prise en charge par votre mutuelle, en fournissant l’attestation annuelle de l’organisme. Attention, « ce dispositif implique d’accepter les génériques, précise-t-on au Collectif interassociatif sur la santé (CISS), sauf dans les cas pour lesquels la substitution peut poser des problèmes particuliers au patient ».

Le tiers payant est par ailleurs automatique lorsque vous êtes hospitalisé dans un établissement sous convention avec l’Assurance-maladie.

Sous conditions : en ville, sur proposition du professionnel de santé (généraliste, spécialiste...), depuis le 1er janvier 2017, vous pouvez bénéficier du tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance-maladie, à partir du moment où vous êtes assuré.

Il existe par ailleurs de nombreux cas où, de droit, vous êtes dispensé d’avancer le prix des soins médicaux dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il faut :

  • bénéficier de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide médicale de l’État (AME) ou de l’aide à l’acquisition d’une couverture maladie complémentaire (ACS) ;
  • être victime d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • être dans le cadre d’un dépistage organisé (mammographie lors du dépistage organisé du cancer du sein, par exemple) ;
  • souffrir d’une affection longue durée (ALD) ;
  • bénéficier de l’assurance maternité ;
  • être mineure âgée de plus de 15 ans et consulter pour sa contraception.

Comment ? Pour bénéficier du tiers payant, il suffit de présenter la carte Vitale aux professionnels de santé. Veillez à la mettre à jour à chaque changement de situation (déclaration de grossesse, d’accident du travail, etc.) et au minimum une fois par an, sur une borne à la pharmacie ou dans un point d’accueil de l’Assurance-maladie.

La limite : vous devrez continuer à régler les dépassements d’honoraires aux professionnels de santé ainsi que la participation forfaitaire et les franchises médicales, sauf à faire partie des assurés exonérés (mineurs, bénéficiaires de l’assurance maternité, de la CMU-C, de l’ACS et de l’AME).

Pour récupérer son dossier médical

Chaque praticien et établissement de santé conservent les comptes rendus d’interventions, résultats d’examens et prescriptions dont le patient a fait l’objet.

Qui peut faire la demande ? Le dossier médical peut être consulté par le patient lui-même, le représentant légal d’un patient mineur, à moins que celui-ci ne s’y oppose, et par le tuteur d’un majeur. Les ayants droit d’une personne décédée (époux, concubin ou partenaire de pacs, enfants, parents...) peuvent également accéder au dossier médical, mais uniquement pour connaître les causes du décès, défendre la mémoire du défunt ou faire valoir leurs propres droits, à condition que la personne décédée ne s’y soit pas opposée de son vivant. C’est alors au médecin de sélectionner les éléments du dossier susceptibles de satisfaire l’un des trois motifs de la demande prévus par la loi.

Comment ? Vous devez envoyer une lettre recommandée avec accusé de réception, accompagnée de la photocopie de votre carte d’identité et éventuellement d’un justificatif si vous êtes le représentant légal ou l’ayant droit (livret de famille, jugement de tutelle, etc.) soit directement au professionnel de santé s’il exerce en libéral, soit au directeur de l’établissement de santé ou à la personne qu’il a désignée, soit à l’hébergeur des données de santé si le dossier n’est pas conservé sur place.

Précisez si vous souhaitez consulter votre dossier sur place, par l’intermédiaire d’un médecin que vous avez désigné, ou si vous préférez en recevoir une copie par envoi postal en recommandé avec accusé de réception.

Les frais de délivrance des copies et, le cas échéant, de l’envoi des documents sont à votre charge. Une réponse doit vous parvenir dans un délai de huit jours pour un dossier récent, ou de deux mois s’il a plus de cinq ans.

Si vous n’êtes pas satisfait, des recours existent (voir tableau), à l’instar de ce qu’a vécu Fanny : « Ma mère est décédée après avoir pris du Mediator. Comme nous ne parvenions pas à récupérer l’intégralité de son dossier médical, nous avons dû porter plainte avec constitution de partie civile devant un juge d’instruction, et nous avons obtenu gain de cause. »

Le recours, par lettre recommandée avec accusé de réception, doit comporter votre demande initiale et la réponse du détenteur du dossier, si elle existe.

Pour être indemnisé en cas de problème médical

Vous êtes victime d’un aléa thérapeutique dû à la part de risques découlant d’un acte de soin (par exemple, une opération chirurgicale qui n’a pas eu les résultats attendus, une infection nosocomiale contractée à l’hôpital, une affection iatrogène due à un médicament) ou d’une faute médicale (fracture évidente non décelée sur la radio, erreur de traitement, etc.) ? Il est possible de demander une indemnisation dans les dix ans qui suivent la majorité de la victime si elle est mineure ou la date de consolidation de l’état de santé (lorsqu’un médecin le considère stable malgré les séquelles). La prescription intervient en revanche au bout de quatre ans seulement pour obtenir réparation d’une vaccination obligatoire ou d’une contamination d’origine transfusionnelle.

Envoyez une lettre recommandée avec accusé de réception à la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation (CRCI), au moyen du formulaire Cerfa n° 12245*03 accompagné des pièces justificatives (certificat médical récent, arrêt de travail, frais dus à l’accident, comptes rendus d’hospitalisation, résultats d’examen, feuilles de suivi, etc.). La CRCI dispose de six mois pour rendre son avis et déterminer la valeur du seuil de gravité. Lorsqu’il est inférieur à 24 %, vous êtes orienté vers la procédure de conciliation. Au-delà, vers la procédure de règlement amiable.

Si la CRCI considère qu’il s’agit d’un aléa thérapeutique (sans faute imputable au praticien ou à l’établissement), l’indemnisation peut être prise en charge par l’Oniam à partir du moment où le dommage dépasse le seuil de gravité et si l’acte est postérieur au 4 septembre 2001.

Si l’Oniam décide malgré tout de ne pas indemniser les préjudices subis ou si le niveau d’indemnisation ne vous semble pas suffisant, vous pouvez saisir le tribunal pour contester cet avis.

Lorsque la CRCI juge qu’il s’agit d’une faute médicale, c’est à l’assurance de l’établissement de santé ou du médecin de vous indemniser. L’assurance aura alors quatre mois pour transmettre sa proposition d’indemnisation. Si celle-ci ne reconnaît pas la faute médicale et refuse de vous dédommager, il vous est possible de mettre en place une procédure judiciaire, ou bien de saisir l’Oniam qui pourra se substituer à l’assurance.

« Dans tous les cas, la complexité de ces procédures nécessite que la victime se fasse accompagner par une association, un médecin spécialisé dit “conseil de recours” ou un avocat, conseille Charles Joseph-Oudin, avocat spécialisé dans le droit du dommage corporel et les scandales sanitaires. La victime doit choisir l’un ou l’autre en fonction du dossier, de sa gravité, de ses moyens financiers et de l’éventuel recours à une assurance pour payer les frais du procès. »