Les indemnités journalières pour maladie

Arrêt maladie : le calcul des indemnités journalières

Les salariés en arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnel bénéficient d'indemnités journalières pour compenser le manque à gagner.

Les indemnités journalières compensent le manque à gagner qui résulte pour le salarié d’un arrêt de travail pour maladie ou accident non professionnel. Les ayants droit, les personnes recevant certaines prestations (pensions de vieillesse, d’invalidité), les salariés en congé parental d’éducation n’y ont pas droit.

En revanche, les salariés en congé de présence parentale, de solidarité familiale ou sans solde ont droit aux indemnités journalières s’ils tombent malades pendant leur congé. Les arrêts de travail pour accident ou maladie professionnel font l’objet de règles particulières.

Salarié en arrêt de travail : quelles conditions pour être indemnisé ?

L’assuré social reçoit les indemnités journalières (IJ) s’il a travaillé ou cotisé un minimum, et s’il respecte certaines formalités vis-à-vis de la Sécurité sociale et de l’employeur.

Jusqu’à six mois

Pendant les six premiers mois, le salarié percevra des IJ s’il a cotisé sur un salaire au moins égal à 1 015 fois le Smic horaire pendant les six mois précédant l’arrêt de travail ou s’il a travaillé au moins 200 heures au cours des trois mois précédents.

Par exemple un salarié en arrêt de travail à compter du 1er janvier 2014 devra avoir cotisé, du 1er juillet au 30 décembre 2013, sur une rémunération au moins égale à 9 571,45 € (1 015 x 9,43 €).

Au-delà de six mois

Si l’arrêt de travail se prolonge sans interruption au-delà de six mois, l’assuré continue de percevoir les IJ s’il est immatriculé à la Sécurité sociale depuis douze mois au moins à la date de l’arrêt de travail. Il doit également avoir cotisé sur un salaire au moins égal à 2 030 fois le Smic au cours des douze mois précédant l’arrêt de travail (valeur du Smic au 1er janvier précédant cette période), ou avoir travaillé au moins 800 heures au cours des douze derniers mois.

Par exemple, si un salarié en interruption de travail voit son arrêt se prolonger au-delà de 6 mois à compter du 1er juillet 2014, les IJ continueront à lui être servies s’il était immatriculé depuis au moins 12 mois à la date de son premier arrêt de travail, et si en 2013 il a cotisé sur un salaire au moins égal à 19 142,90 €.

Maladie : les IJ pour les travailleurs non salariés et les chômeurs

Les commerçants et les artisans relevant du régime social des indépendants (RSI) perçoivent des IJ si, à la date de l’arrêt de travail, ils sont affiliés au RSI depuis au moins un an et s’ils sont à jour de leurs cotisations. Si l’assuré est affilié depuis moins d’un an au RSI, il peut prétendre aux IJ versées par ce régime s’il relevait auparavant du régime général (en tant que salarié) et s’il n'y a pas eu d'interruption entre les deux affiliations.

Les chômeurs indemnisés par l'Assurance chômage depuis au moins un an reçoivent des indemnités journlières en cas de maladie. Le cumul des indemnités journalières et des allocations de chômage n’étant pas possible, le versement de ces dernières est suspendu, ce qui reporte d'autant la durée des droits au chômage.

Chômeurs : des droits maintenus pendant un an

Le maintien des droits intervient également pour les indemnités journalières. L’assuré au chômage qui n’est pas indemnisé par Pôle Emploi garde le droit aux indemnités journalières pendant douze mois à compter de la rupture de son contrat de travail (après le préavis et la période couverte par l’indemnité de congés payés). Le chômeur qui a perçu des allocations de chômage et qui n’y a plus droit bénéficie aussi du maintien de droits.

Contester une décision de la CPAM

Un refus de prise en charge, de remboursement de soins, de versement d'indemnités journalières, de reconnaissance d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle…, est d’abord contesté devant la Commission de recours amiable (CRA) de la caisse primaire locale.

L’assuré dispose de deux mois pour la saisir, de préférence par lettre recommandée avec accusé de réception, à compter de la date de la notification de la décision. La CRA envoie sa réponse dans le mois en indiquant les voies de recours possibles. Si elle ne répond pas dans ce délai, la demande est rejetée.

L’assuré a alors la possibilité de saisir le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS) par courrier recommandé avec accusé de réception dans les deux mois de la décision écrite de la CRA ou, en l’absence de réponse, au terme du délai d’un mois.

L’assuré qui conteste une décision relative au classement dans une catégorie d'invalidité ou le taux d’incapacité permanente de travail, s’adresse au Tribunal du contentieux de l'incapacité dont l’adresse est indiquée sur la décision contestée. Il est utile de se faire épauler par une association spécialisée telle la Fnath, l'association des accidentés de la vie, www.fnath.org.