Généraliste, spécialiste : le remboursement des consultations

Généraliste, spécialiste : le remboursement des consultations

Choisir un médecin traitant, à partir de 16 ans, est devenu incontournable. En effet la consultation directe d'un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés est moins bien remboursée par l'assurance-maladie.

Comment sont fixés les tarifs de remboursement ?

Les relations entre l’assurance-maladie et les médecins généralistes et spécialistes sont régies par la convention médicale du 26 juillet 2011 (arrêté du 22 septembre 2011, J.O. du 25). Elle fixe les tarifs de remboursement des consultations médicales.

Ces tarifs diffèrent selon que le médecin est généraliste ou spécialiste. Parmi les spécialistes, les psychiatres, neuropsychiatres, neurologues, les pédiatres et les cardiologues bénéficient de tarifs particuliers. À chaque type de consultation correspond une lettre-clé, la convention fixant la valeur de chacune des lettres.

Les médecins conventionnés du secteur 1

Les médecins conventionnés, généralistes ou spécialistes, sont répartis en deux secteurs. Le secteur 1 comprend les médecins généralistes et spécialistes qui s’engagent strictement à respecter les tarifs conventionnels.

Exemple. Le tarif conventionnel de la consultation d’un spécialiste en secteur 1 s’établit à 25 €. La Sécurité sociale en rembourse 70 %, soit 17,50 €, somme dont sera déduite la participation forfaitaire de 1 €. Le montant remboursé s'établit donc à 16,50 €.

La convention autorise certains dépassements. Ainsi, afin de répondre à une exigence particulière du malade et non liée à un motif médical, le médecin peut facturer un montant supérieur, par exemple si le patient demande une visite en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin. L’indication "DE" est portée sur la feuille de soins. Le médecin informe le patient qu’il n’est pas remboursé de ce supplément.

Certaines spécialités, telle l’homéopathie, ne sont pas reconnues par l’assurance-maladie. La consultation d’un médecin homéopathe est prise en charge sur la base des tarifs appliqués aux médecins généralistes.

Les médecins conventionnés du secteur 2

Le secteur 2 regroupe les médecins généralistes et spécialistes conventionnés qui pratiquent des honoraires libres. Ils sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires avec "tact et mesure". Pour lutter contre les abus, une procédure de sanction peut être déclenchée au-delà d'un certain seuil. En tout état de cause, le praticien doit présenter un devis écrit au patient à partir de 70 € d'honoraires. Les abus peuvent être signalés à l'Ordre des médecins.

L’assurance-maladie ne prend pas en charge les dépassements, et l’assuré est remboursé sur la base du tarif conventionnel. Une part plus importante des dépenses reste à la charge du patient.

Les médecins de secteur 2 sont invités par l'Assurance maladie à adhérer au nouveau "contrat d'accès aux soins", instauré depuis le 1er décembre 2013. Ils s'engagent alors à ne pas dépasser plus de 100% du tarif de la Sécurité sociale (applicable en secteur 1).

Pénalisation hors du parcours de soins

Les spécialistes du secteur 1 facturent des dépassements lorsque les patients les consultent hors du parcours de soins coordonnés, c'est-à-dire sans prescription préalable de leur médecin traitant. La mention "hors coordination" figure alors sur la feuille de soins. Le médecin informe le malade du montant du dépassement non remboursé par l’assurance-maladie et lui en explique le motif.

En dehors du parcours de soins coordonnés, les tarifs des médecins sont remboursés à 30 % (au lieu de 70 %) du tarif conventionnel, moins 1 € au titre de la participation forfaitaire.

L’accès direct à certains praticiens spécialistes est autorisé, par exemple pour certains soins d’ophtalmologie, de gynécologie. Les chirurgiens dentistes peuvent aussi être consultés directement, ainsi que les psychiatres pour toute prise en charge du patient avant 26 ans.

Les médecins non conventionnés

Le médecin non conventionné est celui qui n’a pas adhéré à la convention médicale. Dans ce secteur ultra-minoritaire (moins de 1 % des généralistes et spécialistes), le praticien fixe librement ses honoraires. Le patient est remboursé sur la base d’un tarif dit "d’autorité", qui varie de 0,49 à 0,61 € selon les départements, et autour d’1 € pour une consultation de généraliste.

Une prise en charge modulée

L’assurance-maladie rembourse les consultations médicales et les visites au domicile des patients sur la base de 70 % des tarifs fixés par la convention, dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Les 30 % restants (ou ticket modérateur) sont éventuellement pris en charge par une complémentaire santé. Le taux de prise en charge monte à 100 % du tarif conventionnel, notamment pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de six mois et les personnes relevant de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C).

Cependant, lorsque le patient consulte un médecin en dehors du parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement tombe à 30 % dans le cas général (60 % pour les ALD).

Toutefois, cette règle ne s’applique pas lorsque le patient se trouve dans l’obligation de "sortir" du parcours de soins parce qu’il est éloigné de son lieu de résidence habituelle, que son médecin traitant est absent, en cas d’urgence, ou lors de la consultation de certains spécialistes (voir « Pénalisation hors du parcours de soins »).

Dans le cadre des contrats dits "responsables", les complémentaires santé ne remboursent pas ce surplus de dépenses.

Les bases de remboursement des consultations par l’assurance-maladie

Secteur tarifaire Secteur 1 Secteur 2
Dans le parcours de soins. Taux de remboursement : 70 %
Médecin traitant
Généraliste 23 € 23 €
Spécialiste (y compris cardiologue) 25 € 23 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 39,70 € 37 €
Consultation pour avis ponctuel du médecin traitant
Généraliste 23 € 23 €
Spécialiste 46 € 46 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 57,50 € 57,50 €
Suivi régulier sur avis du médecin traitant
Généraliste 26 € 23 €
Spécialiste 28 € 23 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 43,70 € 37 €
Cardiologue 49 € 45,73 €
Médecins en accès direct autorisé
Gynécologue, ophtalmologue (consultation pour suivi régulier) 28 € 23 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de 16 à 25 ans) 43,70 € 37 €
Médecins en accès direct "hors cadre général"
Gynécologue, ophtalmologue (consultation hors du suivi régulier) 25 € 23 €
Psychiatre, neuropsychiatre (patients de plus de 26 ans) 39,70 € 37 €
Hors parcours de soins. Taux de remboursement : 30 %
Généraliste 23 € 23 €
Spécialiste 25 € 23 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 39,70 € 37 €
Cardiologue 45,73 € 45,73 €
Médecins en accès direct autorisé
Gynécologue, ophtalmologue 25 € 23 €
Psychiatre, neuropsychiatre 39,70 € 37 €

Les principales majorations de visites à domicile

Ces majorations appliquées pour raison médicale ou environnementale (éloignement) s’ajoutent au tarif de la consultation et sont remboursées au même taux (70 % dans le cas général).

Prestation

Montant
Généralistes
Déplacement de jour, de semaine 10 €
Déplacement de nuit de 20 h à minuit, et de 6 à 8 h 38,50 €
Déplacement de nuit de minuit à 6 h 43,50 €
Majoration du samedi midi, dimanche et jours fériés 22,60 €
Indemnité kilométrique en plaine (1) 0,61 €
Indemnité kilométrique en montagne (1) 0,91 €
Spécialistes
Déplacement de nuit (spécialiste sauf pédiatre) 25,15 €
Déplacement de nuit pédiatre de 20 h à minuit et de 6 à 8 h 35 €
Déplacement de nuit pédiatre de minuit à 6 h 40 €
Majoration du samedi midi, dimanche et jours fériés 19,06 €

(1) Les indemnités kilométriques sont identiques pour généralistes et spécialistes.

Enfants de moins de 16 ans : les tarifs

Les tarifs des consultations pour les moins de 16 ans, qui ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés, varient selon l’âge de l’enfant et la spécialité du médecin (généraliste, pédiatre, spécialiste). Elles sont remboursées à 70 % par l’assurance-maladie.

Médecin consulté Âge du patient Base de remboursement
Secteur 1 Secteur 2
Généraliste Moins de 2 ans 28 €
De 2 à 6 ans 26 €
De 6 à 16 ans 23 €
Pédiatre
 
Moins de 2 ans (1) 31€ 28 €
De 2 à 16 ans 31 € 23 €
Spécialiste Moins de 16 ans 28 € 23 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue Moins de 16 ans 43,70 € 37 €
Cardiologue Moins de 16 ans 49 € 45,73 €

(1) 5 € correspondant au forfait pédiatrique pris en charge à 100 %

Les tarifs d’une radio

Les examens radiologiques sont remboursés à hauteur de 70 % des tarifs conventionnels, lesquels diffèrent selon le type d’acte pratiqué (rhumatologie, pneumologie, mammographie, gastro-entérologie, médecine nucléaire…). Par exemple, le tarif de remboursement d’une radio des bronches est de 21,28 €, celui d’une échographie cardiaque de 95,66 €, ceux d’une radio du genou varient de 19,95 à 38,57 €.

À ces prix de base s’ajoutent des majorations, notamment selon la spécialité du médecin radiologue (médecine nucléaire, rhumatologie, échographie, doppler…).

La prise en charge d’un acte de radiologie par l’assurance-maladie ne nécessite pas, formellement, la prescription du médecin traitant. Le radiologue étant un médecin, il est habilité à faire une prescription lui-même. Toutefois, hors du parcours de soins coordonnés, le patient est moins bien remboursé (30 % au lieu de 70 %).

Mammographie biennale pour les plus de 50 ans

De 50 à 74 ans, les femmes reçoivent, tous les deux ans, un courrier leur proposant d’effectuer gratuitement une mammographie de dépistage du cancer du sein, ainsi que la liste des radiologues agréés de leur département. Si des examens complémentaires (échographie) sont nécessaires, ils sont pris en charge par l'assurance-maladie dans les conditions habituelles, sans qu’il soit alors nécessaire de demander un rendez-vous à son médecin traitant ou à son gynécologue.

L’information des patients

Depuis un décret du 10 février 2009 (Journal officiel du 12 février), tous les professionnels de santé (médecins, dentistes, kinésithérapeutes, infirmiers, podologues, etc.) sont tenus d’afficher, de manière lisible et visible, dans leur salle d’attente ou à défaut sur leur lieu d’exercice, les honoraires ou fourchettes d’honoraires qu’ils pratiquent. Cette obligation ne concernait auparavant que les médecins et les kinésithérapeutes. En outre, le praticien doit afficher les tarifs d’au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées et les conditions de remboursement par l’assurance-maladie.

Le non-respect de ces obligations est passible de sanction (amende administrative de 3 000 € au maximum).

La salle d’attente contient aussi des informations sur la permanence des soins : téléphone du médecin et heures auxquelles il peut être joint, téléphone des structures de permanence de soins et d'urgence lorsque le médecin est absent.

Pour connaître le tarif pratiqué par un médecin, il est également possible de consulter le site http://ameli-direct.ameli.fr