"Les maternités françaises bénéficient d’une technologie de pointe, et la médicalisation, voire la surmédicalisation, des accouchements s’explique par notre histoire : à la fin du XIXe siècle, une femme sur trois mourait en enfantant. Mais aussi par un paradoxe national : les femmes françaises veulent à la fois un accouchement idéal, indolore, le moins médicalisé possible, et une sécurité maximale à grand renfort de technique", déclare le Dr Michel Briex, gynécologue obstétricien au centre hospitalier de Libourne.

Prendre en compte les choix des parents

Celles qui souhaitent accoucher de façon naturelle sont en réalité très peu nombreuses. Par ailleurs, les équipes médicales ne veulent pas voir leur responsabilité engagée devant les tribunaux. Aujourd’hui, les maternités évoluent en tenant compte de tous ces facteurs, et toutes les options sont possibles… ou presque. Or, les moyens humains étant limités, une seule sage-femme doit souvent gérer deux ou trois parturientes.

"Tout dépend de la quantité de travail que nous devons supporter, reconnaît Julie Darson, sage-femme au centre hospitalier de Moulins-sur-Allier. Si nous avons le temps, nous essayons d’accéder aux désirs des patientes. Mais lorsque trois femmes accouchent en même temps, il est plus facile et plus sécurisant d’appliquer les protocoles." En théorie, donc, tous les détails d’un projet de naissance peuvent être négociés avec la maternité à partir du moment où l’accouchement se passe bien et où le personnel est disponible.

Le projet de naissance

Recommandé par les différents plans gouvernementaux de périnatalité, le projet de naissance est "l’énoncé des souhaits des parents sur le déroulement de la naissance de leur enfant ; il inclut […] la préparation à la naissance et à la parentalité, les modalités d’accouchement, les possibilités de suivi pendant la période postnatale, […] le recours en cas de difficultés. Il peut être formalisé par un document écrit rédigé par les parents."

Mais ce dernier reste rare et est encore souvent mal vécu par les équipes qui le perçoivent comme un contrat, ce qui n’est pas le cas, et comme une intrusion dans leur métier. Il s’agit surtout d’exposer ses souhaits lors des consultations et de les faire noter dans le dossier médical.

Des variantes d’une maternité à l’autre

Chaque maternité est différente. La technique, les protocoles et l’atmosphère peuvent varier d’une équipe à l’autre, et selon qu’il s’agit d’une clinique privée, d’une petite ou d’une grande maternité publique. Une naissance reste un processus naturel qui suppose donc un suivi médical assez "standardisé". Toutefois, une fois inscrits dans une maternité, les parents peuvent encore faire des choix.

C’est le cas des cours de préparation à l’accouchement : après avoir été longtemps centrés sur la douleur, ceux-ci s’orientent aujourd’hui davantage vers un accompagnement global, comme en témoigne la "préparation à la parentalité" au quatrième mois. Certaines maternités présentent des approches différentes - haptonomie (communication avec le bébé par la voix et les mains), sophrologie, yoga… -, d’autres proposent des cours pour les pères.

Le grand jour venu, le travail se déroule en trois étapes : contractions, expulsion, délivrance. La surveillance suit des protocoles, mais, hormis les gestes médicaux pratiqués pour raisons de santé, les femmes ont désormais plus de latitude sur la façon dont elles entendent accoucher.

La perfusion permet d’administrer des produits en urgence. Mais on peut n’installer qu’une simple voie veineuse, reliée en cas de nécessité. Avec une péridurale, elle est en revanche obligatoire. Le monitorage sert à surveiller le rythme cardiaque du bébé et à enregistrer le rythme et l’intensité des contractions. La patiente reste allongée avec une large ceinture autour du ventre…

"Pourtant, il n’y a aujourd’hui aucun élément scientifique qui justifie un monitorage en continu", précise le Dr Briex… La solution idéale, mais qui prend du temps, consiste à poser, déposer, reposer le monitoring par sessions d’une demi-heure. Il existe aussi des monitorings en wi-fi dont les résultats sont centralisés, ce qui permet à la maman de se promener.

Généralisation de la péridurale

La péridurale, pratiquée depuis les années 1970, est une anesthésie locale qui atténue, voire supprime, les douleurs des contractions. L’anesthésiste pose un cathéter destiné à injecter dans l’espace péridural un produit anesthésique. L’acte médical comporte certains risques rares (infections, maux de tête), et des effets secondaires plus fréquents dus souvent à une mauvaise maîtrise (perte totale de sensations, allongement de la durée du travail, augmentation du nombre des extractions instrumentales).

On peut la refuser, mais elle est parfois proposée avec insistance par l’équipe médicale, qui n’a pas toujours le personnel nécessaire pour aider les accouchées à gérer la douleur. Les trois quarts des femmes demandent qu’on leur en pose une. Les injections sont désormais bien équilibrées, les femmes conservant une sensibilité et une motricité complètes. Certaines maternités permettent à la patiente de doser elle-même les quantités. D’autres posent des péridurales en ambulatoire, et la femme peut donc bouger.

Des techniques pour accompagner le travail

Pendant l’avancement du travail, et pour mieux gérer les contractions, on propose fréquemment aux futures mères de bouger, de prendre un bain pour soulager la douleur, de s’asseoir sur de gros ballons pour favoriser la dilatation du col, de s’étirer à l’aide de liens accrochés au plafond. Des sages-femmes utilisent l’acupuncture, les massages, voire l’hypnose. Elles peuvent aider les patientes, même sous péridurale, à trouver des postures permettant d’améliorer le travail : sur le côté, étirée, accroupie, etc.

La rupture artificielle de la poche des eaux peut être préconisée par la sage-femme pour accélérer un travail qui évolue peu. En cas de déroulement normal, ce geste est déconseillé par l’OMS, car il comporte des risques pour le fœtus qui n’est alors plus protégé.

Quand le déclenchement est décidé pour raisons médicales, la patiente ne peut s’y opposer. Elle peut aussi obtenir un "déclenchement de convenance" quand se posent des problèmes d’organisation personnelle, mais cela multiplie les consultations de fin de grossesse. En revanche, elle peut le refuser s’il est demandé par le service.

Enfin, la césarienne (18 % des accouchements), planifiée ou en urgence, est toujours pratiquée par nécessité médicale. La césarienne « pour convenance personnelle » (peur de la douleur…) peut être refusée par le médecin qui exerce sa clause de conscience. En cas d’acceptation, elle sera obligatoirement discutée - les risques ne sont pas nuls : hémorragies, embolies, diminution de la fertilité…

Des postures plus "spontanées"

Auparavant, la femme accouchait toujours dans la position dite "gynécologique", sur le dos, semi-assise. Il existe actuellement un mouvement important en faveur de postures d’accouchement plus spontanées, verticales (accroupie, assise, à quatre pattes) ou horizontales, c’est-à-dire sur le côté.

Elles respectent la physiologie, accélèrent le travail, permettent de mieux gérer la douleur, et donnent d’excellents résultats en termes d’efficacité de la poussée, de diminution des risques de déchirure, et de sécurité. Ainsi, plus de 300 maternités, publiques et privées, ont suivi la formation du Dr de Gasquet et peuvent proposer un accouchement dans n’importe quelle position, même avec une péridurale. Les accouchements dans l’eau restent anecdotiques.

"L’obstétrique occidentale, en position gynécologique, genoux écartés, et avec poussée bloquée, va à l’encontre de la physiologie et des mouvements accomplis spontanément", affirme le Dr Bernadette de Gasquet. Après avoir eu trois enfants, j’ai décidé de faire des études de médecine, et j’ai développé une méthode qui s’intéresse à la posture et à la respiration.

"Il ne s’agit pas d’une série de recettes mais d’une approche globale. Je préconise ainsi de bouger, de s’étirer, de profiter de la gravité, de libérer la pression sur le périnée ; et, pour l’expulsion, de ne pas pousser ses organes vers le bas, d’être en extension, sur le côté, ou à quatre pattes. Cette approche concilie la médecine, la biomécanique, la sécurité, et le respect de la position la plus spontanée. Elle n’est pas réservée à celles qui souhaitent un accouchement naturel : elle s’applique même sous péridurale, avec monitoring et perfusion. J’ai formé des centaines de sages-femmes libérales et des équipes dans la moitié des maternités de France."

Moins d’épisiotomies

Lors de l’expulsion, certains gestes sont proposés ou imposés. Ainsi, l’épisiotomie, systématique il y a cinq ans, est en forte régression. Les bénéfices supposés de cette incision chirurgicale du périnée, destinée à éviter les déchirures au passage de l’enfant, ont été scientifiquement démentis. Une maternité qui en pratique plus de 30 % est au-dessus des recommandations. Les forceps ou les ventouses sont utilisés pour faciliter la sortie du bébé et ne doivent pas être refusés.

Lorsque la tête et les épaules sont passées, on peut proposer à la maman de sortir elle-même son bébé, puis au papa de couper le cordon. Si l’enfant pleure tout de suite et s’il n’y a aucun doute sur son état de santé, il peut être immédiatement placé peau à peau sur sa mère. Sauf indication médicale, il n’est pas nécessaire d’aspirer les glaires du bébé, ni de le laver. Un rapide examen sera toujours effectué.

L’allaitement maternel encouragé

Après la naissance, les mamans ont des choix à faire, par exemple biberon ou allaitement maternel, aujourd’hui fortement encouragé. "Nous sommes formées pour cela, explique Julie Darson. Mais la mise en route d’un allaitement peut demander du temps. Lorsque nous sommes en sous-effectif, nous traitons d’abord les urgences vitales… Et les mères qui ont du mal à allaiter sont hélas laissées au second plan."

Néanmoins, elles peuvent refuser tétines et autres biberons de confort donnés parfois par les sages-femmes. Enfin, la durée du séjour en maternité se réduit, et les mamans peuvent rentrer chez elles au bout de trois jours après un accouchement normal. Les sorties précoces, le jour même ou le lendemain, sont parfois autorisées à condition qu’il existe un réseau de sages-femmes libérales qui passent à domicile pour assurer les suites de couches.