Sécurité sociale : le remboursement des soins

Un reste à charge de plus en plus lourd

Si la majorité des Français s’estiment bien renseignés sur la qualité des soins, plus de 40 % se sentent mal informés sur leur aspect financier.

Baromètre des droits des malades, réalisé par le Collectif interassociatif sur la santé (CISS) et l’Institut LH2, mars 2010. Pourtant, la part des dépenses de santé qui leur revient croît : elle est passée de 8,3 à 9,4 % entre 2004 et 2008. Pendant cette période, la prise en charge de la Sécurité sociale accusait un repli de 77 à 75,5 %, tandis que celle des organismes complémentaires ne progressait que d’un demi-point.

Cette hausse vous paraît faible ? Détrompez-vous : la part de financement des ménages s’accentue surtout sur les dépenses les plus courantes, celles dites de médecine de ville, en raison du désengagement de l’assurance-maladie qui s’est recentrée sur l’hospitalisation et les affections de longue durée (ALD). "À tel point que le niveau de remboursement hors hospitalisation et ALD s’établit aux alentours de 55 %", estime Didier Tabuteau, directeur de la chaire santé à Sciences-Po Paris.

"Différents dispositifs, comme la participation forfaitaire de 1 € et la franchise sur les médicaments instituées respectivement en 2005 et en 2008, font peser sur les familles un reste à charge de plus en plus lourd", remarque Magali Leo, du Collectif interassociatif sur la santé (CISS).

Certes, pour 93 % des Français, une fraction de ces dépenses non couvertes par l’assurance-maladie est remboursée par une complémentaire santé. Cependant, le niveau de couverture diffère selon les contrats, de même que le coût de la cotisation.

Dans cet article, nous nous sommes principalement attachés au décryptage des dépenses de santé les plus courantes, celles qui subissent de plein fouet les restrictions de remboursement de l’assurance-maladie. Nous traiterons ultérieurement de l’hospitalisation et des soins lourds.

Consultation à 22 euros chez le généraliste

L’instauration d’un parcours de soins coordonnés le 1er juillet 2005 - aujourd’hui, 85 % des patients ont choisi un médecin traitant qui les oriente et les suit - a engendré une diversification et une multiplication des prix des actes médicaux. Ce "maquis tarifaire" rend difficile le calcul par l’usager de la part financière qui lui incombe après le remboursement de l’assurance-maladie, qui appelle ce qui reste à charge un "ticket modérateur".

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, la consultation coûte 22 € (elle passera à 23 € le 1er janvier 2011) dès lors que le patient consulte un médecin généraliste conventionné du secteur 1. Son tarif est majoré dans certaines circonstances (soins en dehors des heures habituelles d’ouverture du cabinet…), le dépassement engendré reste à la charge du patient. En secteur 2, le médecin pratique des honoraires libres. Cependant, côté malade, la somme excédant les 22 € n’est pas remboursée par l’assurance-maladie.

Quel que soit le secteur, cette dernière finance 70 % du tarif. Le reliquat revient au patient et atteint 7,60 € au minimum. "À partir du moment où l’usager a plus de 18 ans, le ticket modérateur comprend la participation forfaitaire de 1 € retenue sur chaque consultation, dans la limite de 50 € par an et par personne", précise Magali Leo.

L’euro de responsabilité et les franchises ne sont pas comptés aux femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse, aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou de l’aide médicale de l’État. Quand l’assuré bénéficie du tiers payant, l’assurance-maladie ne peut pas prélever cet euro puisqu’il n’avance pas d’argent. Il sera alors déduit d’un remboursement ultérieur, indépendamment de l’acte concerné (consultation, examen radiologique…).

D’autres tarifs s’appliquent quand le médecin traitant oriente le patient pour des soins réguliers vers un autre généraliste, appelé alors le médecin correspondant. Le montant du reste à charge est modifié.

Le patient qui n’a pas déclaré de médecin traitant - il se retrouve donc en dehors du parcours de soins coordonnés - est pénalisé par l’assurance-maladie. Depuis le 31 janvier 2009,

elle le rembourse à hauteur de 30 % au lieu de 70 %.