Santé : une prise en charge conditionnelle

Une acceptation implicite

En effet, le délai de quinze jours dont dispose la caisse pour vous répondre court à compter de la date de réception de votre dossier par le service médical, ou de la date à laquelle votre caisse reçoit les éventuelles pièces manquantes réclamées.

Ce délai s’applique à toutes les demandes d’entente préalable, excepté celles concernant les frais de transport. Dans ce domaine, la caisse ne dispose que de dix jours pour se prononcer. Par ailleurs, si la prise en charge d’un appareillage nécessite l’intervention de la commission médicale d’appareillage (CMA), la réponse de la caisse ne se fera pas plus attendre. En effet, cette étape supplémentaire n’allonge pas le délai d’entente préalable. Une absence de réponse de votre caisse dans le délai imparti équivaut à un accord. Vous ne recevrez un courrier qu’en cas de refus.

Libre à vous ensuite d’engager ou non un recours. Si le refus est d’ordre administratif, vous disposerez de deux mois à compter de la décision de votre caisse pour adresser une réclamation à la commission de recours amiable (CRA). Si le motif est d’ordre médical, vous pourrez solliciter une expertise médicale dans le mois suivant la notification.

Si votre état de santé l’exige, vous serez immédiatement soigné même si une entente préalable est nécessaire. Cela ne dispense pas pour autant le professionnel de santé de remplir le formulaire. Il devra y mentionner "acte effectué en urgence" pour que la part de vos dépenses normalement prise en charge par l’assurance-maladie le soit.