Santé : une prise en charge conditionnelle

En principe, il suffit de présenter sa carte vitale au médecin ou au pharmacien pour que la part de ses dépenses de santé prise en charge par la Sécurité sociale soit remboursée. Grâce à ce procédé, le professionnel établit une feuille de soins électronique qu’il transmet directement à la caisse primaire d’assurance-maladie compétente. Celle-ci se charge alors de faire le nécessaire.

Toutefois, à titre exceptionnel, le remboursement de certains actes et traitements médicaux peut être soumis à "entente préalable". En pratique, cela signifie qu’il vous faut obtenir, préalablement à la réalisation de vos soins, l’accord de votre caisse d’assurance-maladie. À défaut, vos dépenses ne seront pas prises en charge… Vous pouvez alors décider d’effectuer le traitement mais vous devrez régler vous-même tous les frais engagés.

Quels actes sont concernés ?

C’est votre médecin traitant ou le professionnel de santé que vous consultez qui vous informera de la nécessité d’effectuer une demande d’entente préalable. Sachez néanmoins que les actes et traitements subordonnés à cette demande sont essentiellement ceux qui sont liés aux prescriptions de kinésithérapie, d’orthopédie dento-faciale (pose d’appareils destinés à redresser les dents des enfants et adolescents) et de transports sanitaires (uniquement s’ils sont en série ou sur une longue distance).

À noter toutefois que depuis le 8 mars dernier l’accord de votre caisse d’assurance-maladie ne s’impose que si vous avez bénéficié de plus de trente séances de kinésithérapie sur une période de douze mois, en une ou plusieurs fois, quels que soient le motif médical et la nature de l’acte.

Par ailleurs, la prise en charge de certains produits et actes inscrits sur la liste des produits et prestations (LPP) nécessite également une entente préalable. Sont ainsi concernés :

• les traitements pour lesquels l’entente préalable est indiquée à la nomenclature des actes professionnels par la lettre E ou par une mention spéciale ;
• les actes liés à des thérapeutiques innovantes, ou particulièrement coûteux ;
• les actes exceptionnels concernant une pathologie inhabituelle.

À titre d’exemple, entrent éventuellement dans ces différentes catégories la chirurgie de l’obésité, la chirurgie réparatrice ou encore certains appareillages médicaux (notamment les fauteuils roulants pour les personnes handicapées).

Un outil de bon usage du soin

Pour le Dr Pierrette Galli Douani, médecin-conseil à la Caisse nationale d’assurance-maladie, l’entente préalable est "un outil de bon usage du soin". En soumettant le remboursement de certains actes, traitements et produits médicaux à l’autorisation de leur service médical, les caisses d’assurance-maladie vérifient la pertinence des prescriptions. Celles-ci doivent en effet être conformes à l’état de santé des patients et aux conditions d’exécution précisées par l’assurance-maladie.

Le praticien qui réalise l’acte médical remplit la demande d’entente préalable sur un formulaire spécial que vous devez compléter. S’il s’agit d’actes effectués par un auxiliaire médical (kinésithérapeute, orthophoniste, diététicien), joignez la prescription du médecin. Envoyez le plus rapidement possible votre demande au praticien-conseil (médecin ou chirurgien-dentiste) de votre caisse d’assurance-maladie.