Rééducation : comment serez-vous remboursé ?

Articulation, vue ou langage… En principe, quel que soit le type de rééducation envisagé, deux préalables conditionnent le remboursement des soins : la prescription par un médecin et l’entente préalable de la caisse d’assurance-maladie.

Toutefois, pour la rééducation dans les suites de certaines pathologies, un certain nombre de séances peuvent être prises en charge par l’Assurance maladie sans qu’un accord préalable soit nécessaire : il s’agit de l’entorse externe récente de la cheville (jusqu’à 10 séances), de l’arthroplastie de hanche par prothèse totale (jusqu’à 15 séances), de l’arthroplastie du genou par prothèse totale (jusqu’à 25 séances), de la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou (jusqu’à 40 séances).

Lors d’une demande d’accord préalable, la caisse dispose de quinze jours pour se prononcer. Le délai court à compter de la réception de la demande par l’organisme d’assurance-maladie. L’absence de réponse dans ce délai vaut acceptation.

En cas d’urgence

Lorsqu’il y a urgence manifeste, le professionnel de santé dispense l’acte avant l’expiration du délai. Il doit alors mentionner "acte d’urgence" sur l’entente préalable. Il peut y avoir des dépassements dans certains cas, par exemple des soins à domicile non justifiés, ou prodigués en urgence en dehors des horaires d’ouverture du cabinet. Une franchise de 50 centimes d’euro est systématiquement pratiquée pour les actes de kinésithérapie, orthodontie, orthophonie et pédicurie.

Orthoptie : bilan et rééducation remboursés

L’orthoptie est la rééducation des yeux destinée à corriger des problèmes de convergence, de divergence, de fatigue de la vue, etc. L’ordonnance est rédigée le plus souvent par un ophtalmologiste, mais tout médecin peut prescrire ces séances. Un avantage dans les contrées où il faut plusieurs mois pour décrocher un rendez-vous avec l’ophtalmologiste ! L’ordonnance indiquera ou pas le nombre de séances qu’il faut suivre. L’orthoptiste commence d’abord par effectuer un bilan puis il propose un programme de rééducation qu’il adresse au médecin.

Bilan et rééducation sont remboursés par l’assurance-maladie à hauteur de 60 % du tarif conventionnel. La plupart des complémentaires santé remboursent le solde. On notera que les honoraires des orthoptistes ne sont encadrés par aucun tarif hors nomenclature ; le patient est donc sûr d’être remboursé à 100 % de ses frais. À titre d’exemple, le traitement du strabisme avec un maximum de vingt séances coûte 13 € par séance.