Rééducation : comment serez-vous remboursé ?

Articulation, vue ou langage… En principe, quel que soit le type de rééducation envisagé, deux préalables conditionnent le remboursement des soins : la prescription par un médecin et l’entente préalable de la caisse d’assurance-maladie.

Des séances de rééduction sans accord préalable

Toutefois, pour la rééducation dans les suites de certaines pathologies, un certain nombre de séances peuvent être prises en charge par l’Assurance maladie sans qu’un accord préalable soit nécessaire : il s’agit de l’entorse externe récente de la cheville (jusqu’à 10 séances), de l’arthroplastie de hanche par prothèse totale (jusqu’à 15 séances), de l’arthroplastie du genou par prothèse totale (jusqu’à 25 séances), de la reconstruction du ligament croisé antérieur du genou (jusqu’à 40 séances).

Lors d’une demande d’accord préalable, la caisse dispose de quinze jours pour se prononcer. Le délai court à compter de la réception de la demande par l’organisme d’assurance-maladie. L’absence de réponse dans ce délai vaut acceptation.

Lorsqu’il y a urgence manifeste, le professionnel de santé dispense l’acte avant l’expiration du délai. Il doit alors mentionner "acte d’urgence" sur l’entente préalable. Il peut y avoir des dépassements dans certains cas, par exemple des soins à domicile non justifiés, ou prodigués en urgence en dehors des horaires d’ouverture du cabinet. Une franchise de 50 centimes d’euro est systématiquement pratiquée pour les actes de kinésithérapie, orthodontie, orthophonie et pédicurie.

Kinésithérapie : ordonnance à respecter

Les actes de kinésithérapie sont pris en charge à hauteur de 60 % du tarif conventionnel. Les complémentaires santé remboursent la différence. La "kiné" est prescrite par le médecin généraliste, par un spécialiste (rhumatologue, ou parfois ORL, pour la kinésithérapie respiratoire) ou par un chirurgien.

L’ordonnance peut indiquer seulement la nature des soins à effectuer, sans préciser un nombre de séances. Dans ce cas, c’est le masseur kinésithérapeute qui fixe le nombre de séances et rédige un bilan qu’il envoie au médecin à la fin des séances. Si le médecin indique le nombre de séances, le kinésithérapeute doit s’y conformer, quitte à ce que le patient retourne chez le médecin, pour une nouvelle prescription, si sa rééducation n’est pas achevée. Le tarif pour la séance de rééducation d’un membre s’élève à 15,30 € (18,36 € pour une hémiplégie).

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