Optique, dentaire et orthopédie : quels remboursements ?

Sous certaines conditions, le régime général rembourse une partie des soins et prothèses, en particulier en fonction de l’âge des patients. Si chaque personne présente un cas particulier, il faut bien reconnaître que l’addition est souvent salée pour le patient.

Optique : remboursements faibles

Si les soins ophtalmologiques sont bien pris en charge par l’assurance-maladie, il n’en va pas de même pour l’appareillage en lunettes et en lentilles. Les remboursements, à 65 % du tarif de base, sont extrêmement faibles, surtout pour les adultes.

Exemple. Un verre blanc simple foyer de – 6 à + 6 dioptries (la dioptrie est l’unité de mesure de la vue) affiche un tarif de base de 12,04 € pour les moins de 18 ans ; de 2,29 € au-delà de cet âge. Dans le premier cas, l’assurance-maladie rembourse 7,83 €, dans le second 1,49 €. La monture fait l’objet d’un versement, dans le premier cas, de 19,82 € et… de 1,85 € pour l’adulte ! Or une paire de lunettes équipée de ce type de verres coûte au minimum 100 €. Seuls les assurés disposant d’une complémentaire santé de bon niveau peuvent donc espérer mieux rentrer dans leurs frais.

Le passage par l’ophtalmologue, pas toujours obligatoire

Une prescription rédigée par un ophtalmologue est indispensable pour que l’opticien puisse faire fabriquer des verres correcteurs. Mais le renouvellement des verres à l’identique – en cas de lunettes perdues ou cassées – ne nécessite pas une nouvelle consultation : une prescription datant de moins de trois ans suffit.

Il est également possible, uniquement pour les plus de 16 ans, de faire établir directement des verres correcteurs chez son opticien si l’on constate une évolution de sa vue. Il convient alors de se munir d’une prescription établie à compter du 15 avril 2007 et datant de moins de trois ans le jour où l’on se rend chez l’opticien.

Attention : Si l’opticien met en évidence une presbytie jusqu’alors méconnue, il ne pourra pas corriger lui-même la vision. Le patient devra obtenir une nouvelle prescription établissant sa presbytie. Dans tous les cas, les lunettes seront remboursées dans les conditions habituelles.

Lentilles et lunettes de soleil : pas remboursées, sauf…

Lentilles de contact "de confort", lunettes de soleil adaptées à sa vue : un "luxe" que ne rembourse pas l’assurance-maladie, sauf dans des cas très particuliers. L’ophtalmologue doit alors indiquer sur sa prescription la pathologie qui nécessite leur port. Pour les lentilles, il s’agira d’un astigmatisme irrégulier, d’une myopie égale ou supérieure à 8 dioptries, d’un strabisme accommodatif, d’une aphakie, d’une anisométropie à 3 dioptries ou d’un kératocône.

Pour les verres teintés, l’assurance-maladie retient les affections oculaires (conjonctivite intense, kératite, iritis, cataracte centrale ou congénitale, rétinopathie), la myopie forte lorsqu’elle s’accompagne de photophobie et, à titre exceptionnel, les autres photophobies.

Les verres teintés sont remboursés sur la base des mêmes tarifs que les verres blancs. Pour les lentilles, l’assurance-maladie rembourse à 65 % sur la base d’un forfait annuel de date à date, par œil, fixé à 39,48 € (soit une prise en charge de 25,70 €). Ce forfait vaut pour tout type de lentilles, réutilisables ou non, journalières ou hebdomadaires.