Maladie et accident : quelle prise en charge ?

Si l’assurance-maladie rembourse les frais engagés pour se soigner quand le corps est malade, elle prend aussi en charge certains traitements préventifs ou consécutifs à un accident. Et lorsque l’affection contraint un salarié à cesser son travail, l’assurance-maladie lui verse sous certaines conditions des indemnités journalières qui viennent compenser la perte de revenus.

Frais de santé : ce que l’Assurance maladie rembourse

La palette des frais de santé remboursés au titre de la maladie ou de l’accident non professionnel est très large. Elle va des consultations de médecin généraliste ou spécialiste aux frais d’intervention chirurgicale, en passant par les prothèses dentaires, les analyses de laboratoire, les médicaments, la rééducation, les frais de transport ou encore les cures thermales (sous certaines conditions)…

Seuls sont pris en charge les soins et les examens inscrits à la classification commune des actes médicaux (CCAM), qui comporte plus de 7 000 références. La plupart des dépenses de santé ne sont pas remboursées intégralement au patient, un ticket modérateur restant à leur charge. Il existe toutefois des exceptions notamment pour les personnes atteintes de longue maladie.

Certains actes de prévention sont pris en charge par l’assurance-maladie. Il s’agit des vaccinations (coqueluche, diphtérie, hépatite B, rougeole, grippe, sous certaines conditions), des bilans périodiques de santé, des investigations réalisées dans le cadre de programmes de dépistage de certaines maladies (cancer, diabète…), de l’ostéodensitométrie pour prévenir l’ostéoporose, des examens de prévention bucco-dentaire pour les jeunes de 6 à 18 ans.

Définir l’accident non professionnel

L’accident non professionnel est celui qui n’a aucun lien avec le travail. Il peut s’agir par exemple d'un accident de la circulation ou survenu lors de la pratique d’un sport. La chute d’un enfant dans la cour de récréation ou lors d’une séance d’éducation physique entre également dans ce cadre. La victime (ou l’assuré si la victime est un enfant) déclare cet accident à la caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) dans les quinze jours qui suivent.

L’assurance-maladie prend en charge les frais de santé selon les mêmes règles que celles qui sont applicables à la maladie. L’assuré et les ayants droit bénéficient des remboursements de soins. Le salarié en arrêt de travail perçoit des indemnités journalières. Il a droit, le cas échéant, à une pension d’invalidité. (Sur les accidents du travail et maladies professionnelles, voir les chapitres correspondant).

Prise en charge à 100 % pour les ALD

Une affection de longue durée (ALD) est une maladie chronique qui nécessite à la fois un suivi et des soins prolongés de plus de six mois et des traitements coûteux. Selon l’assurance-maladie, environ 9 millions de personnes relevant du régime général étaient concernées fin 2010. Les soins des patients qui ont désigné un médecin traitant sont pris en charge à 100 % sur la base des tarifs de la Sécurité sociale.

Le montant versé est parfois très éloigné des frais réels engagés et les dépassements d’honoraires ne sont pas remboursés. Les soins n’ayant aucun rapport avec l’ALD sont, eux, remboursés aux taux habituels. Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement est réduit à 60 % (sauf exceptions).

Un protocole de soins est établi avec le patient par le médecin traitant. Il indique notamment les traitements nécessaires à la prise en charge et au suivi de la maladie, les soins pris en charge à 100 % et éventuellement ceux qui sont remboursés au taux habituel. Lors de chaque consultation, le médecin remplit une ordonnance spécifique à deux zones, qui permet de distinguer les soins pris en charge à 100 % des autres, non liés à l’ALD.

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