Selon la Cnam (Caisse nationale d'assurance-maladie), 6 % des arrêts de travail pour maladie ne sont pas médicalement justifiés. Ce pourcentage a une incidence importante sur les comptes, quand on sait que les arrêts de travail ont globalement entraîné le versement de 5,7 milliards d'euros d'indemnités en 2004.

Une politique de contrôle

En 2003, la caisse a lancé un plan d'action visant à mieux contrôler les prescriptions et donc à réduire les dépenses. Avec succès : dans un bilan établi en octobre 2004, elle indique que le taux de croissance des indemnités journalières a fortement diminué. De 11 % en 2002, il est passé à 6,5 % en 2003, pour finalement "être proche de zéro pour l'année 2004". En 2005, la Cnam renforce cette politique de contrôle. Pour la mener à bien, elle dispose des nouveaux moyens d'action mis en place par la loi du 13 août 2004 qui a réformé l'assurance-maladie.

Attention aux envois tardifs

S'il veut être indemnisé par la Sécurité sociale, l'assuré en arrêt maladie doit envoyer à la CPAM son arrêt de travail dans les deux jours qui suivent l'interruption du travail ou, s'il s'agit d'une prolongation de l'arrêt, au plus tard deux jours après la prescription. Des sanctions sont prévues s'il ne respecte pas ces délais. Lorsque la CPAM reçoit l'arrêt de travail au-delà du délai de deux jours, elle met en garde l'assuré contre toute récidive et l'informe que son indemnisation sera réduite si, dans les deux années qui suivent, il ne se conforme pas à cette règle.

Les sanctions

Si un nouvel envoi tardif se produit, le montant des indemnités journalières dues entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %. Cette sanction ne s'applique pas en cas d'hospitalisation ou si l'assuré prouve qu'il était dans l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile. Comme le montant maximal de l'indemnité journalière est depuis le 1er janvier 2006 de 43,15 €, si l'assuré a droit à ce montant, en cas d'envoi tardif il ne touchera que 21,57 € entre le moment de la prescription de l'arrêt de travail et la date de l'envoi à la CPAM.

Prolongation des arrêts : des règles strictes

Un autre moyen de lutter contre les arrêts de travail abusifs est de contrôler leur prolongation. Lorsque son arrêt de travail est prolongé, l'assuré ne continue de toucher les indemnités journalières que si la prolongation est prescrite par le médecin qui a signé l'arrêt initial ou par le médecin traitant.

Plusieurs exceptions sont toutefois prévues. L'indemnisation continue lorsque la prolongation est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, ou par le médecin remplaçant, ou encore lors d'une hospitalisation. Elle continue également si l'assuré justifie qu'il était dans l'impossibilité de recourir au même médecin ou au médecin traitant. Il doit être en mesure de le prouver si la CPAM le lui demande. Dans tous les cas, l'assuré ou le médecin qui signe la prolongation doit mentionner sur l'arrêt de travail le motif qui explique le changement de médecin.

Suspension des indemnités journalières

L'assuré en arrêt de travail doit se soumettre aux contrôles médicaux effectués à l'initiative de la CPAM. S'il ne le fait pas, la caisse suspend le versement des indemnités journalières et en informe l'employeur, qui peut décider de suspendre le versement des indemnités complémentaires. Les caisses ont désormais l'obligation de contrôler les arrêts de travail continus de moins de six mois mais

également les arrêts répétitifs quelle que soit leur durée. La Cnam précise que "l'assurance-maladie contrôlera tous les assurés ayant eu de nombreux arrêts de courte durée au cours des douze mois précédents sans raison médicale apparente" et qu'elle va également contrôler "systématiquement" les arrêts de moyenne durée. Les assurés seront prévenus par courrier.

Il faut aussi prévenir l'employeur

Le salarié absent pour maladie doit en informer son employeur. Pour cela, il lui envoie, dans les deux jours, le certificat médical d'arrêt de travail rempli par le médecin. Si l'employeur n'est pas prévenu, il peut licencier

le salarié au motif qu'il ne s'est pas rendu à son poste de travail. Mais l'employeur ne doit pas se précipiter. Dans deux affaires récentes, les tribunaux ont tempéré cette règle générale.
Si le salarié a averti son employeur par téléphone de son absence pour maladie, et même si le courrier lui est parvenu bien plus tard, l'employeur ne peut le licencier sous prétexte qu'il n'a pas reçu le certificat médical assez rapidement. De la même façon,
quand il s'agit d'une prolongation, les tribunaux ont tranché en faveur
du salarié retardataire, estimant que l'employeur connaissait son état de santé et ne pouvait lui reprocher un retard de neuf jours.

Le suivi des arrêts de travail de longue durée

Les arrêts de travail de longue durée, c'est-à-dire dépassant trois mois, font l'objet d'un suivi particulier. Lorsque le salarié a arrêté son travail depuis plus de trois mois, le médecin-conseil de la caisse peut demander au médecin du travail son avis sur la capacité de l'assuré à reprendre son travail. Ce dernier est informé de cette démarche. Après avoir examiné l'assuré, le médecin du travail envoie ses conclusions au médecin-conseil dans les vingt jours.

Selon les cas, la caisse peut notamment décider d'orienter l'assuré vers le service social s'il existe un risque de désinsertion professionnelle, ou prescrire un bilan médico-socioprofessionnel, ou encore décider que l'arrêt de travail n'est pas médicalement justifié. Dans ce dernier cas, les indemnités journalières sont suspendues.
Enfin, les caisses de Sécurité sociale peuvent récupérer les indemnités journalières qu'elles ont versées à tort. Soit l'assuré reverse les sommes en une ou plusieurs fois, soit elles sont retenues sur des prestations à venir.