Selon la Cnam (Caisse nationale d'assurance-maladie), 6 % des arrêts de travail pour maladie ne sont pas médicalement justifiés. Ce pourcentage a une incidence importante sur les comptes, quand on sait que les arrêts de travail ont globalement entraîné le versement de 5,7 milliards d'euros d'indemnités en 2004.

Une politique de contrôle

En 2003, la caisse a lancé un plan d'action visant à mieux contrôler les prescriptions et donc à réduire les dépenses. Avec succès : dans un bilan établi en octobre 2004, elle indique que le taux de croissance des indemnités journalières a fortement diminué. De 11 % en 2002, il est passé à 6,5 % en 2003, pour finalement "être proche de zéro pour l'année 2004". En 2005, la Cnam renforce cette politique de contrôle. Pour la mener à bien, elle dispose des nouveaux moyens d'action mis en place par la loi du 13 août 2004 qui a réformé l'assurance-maladie.

Attention aux envois tardifs

S'il veut être indemnisé par la Sécurité sociale, l'assuré en arrêt maladie doit envoyer à la CPAM son arrêt de travail dans les deux jours qui suivent l'interruption du travail ou, s'il s'agit d'une prolongation de l'arrêt, au plus tard deux jours après la prescription. Des sanctions sont prévues s'il ne respecte pas ces délais. Lorsque la CPAM reçoit l'arrêt de travail au-delà du délai de deux jours, elle met en garde l'assuré contre toute récidive et l'informe que son indemnisation sera réduite si, dans les deux années qui suivent, il ne se conforme pas à cette règle.

Les sanctions

Si un nouvel envoi tardif se produit, le montant des indemnités journalières dues entre la date de prescription de l'arrêt et la date d'envoi est réduit de 50 %. Cette sanction ne s'applique pas en cas d'hospitalisation ou si l'assuré prouve qu'il était dans l'impossibilité d'envoyer son avis d'arrêt de travail en temps utile. Comme le montant maximal de l'indemnité journalière est depuis le 1er janvier 2006 de 43,15 €, si l'assuré a droit à ce montant, en cas d'envoi tardif il ne touchera que 21,57 € entre le moment de la prescription de l'arrêt de travail et la date de l'envoi à la CPAM.

Prolongation des arrêts : des règles strictes

Un autre moyen de lutter contre les arrêts de travail abusifs est de contrôler leur prolongation. Lorsque son arrêt de travail est prolongé, l'assuré ne continue de toucher les indemnités journalières que si la prolongation est prescrite par le médecin qui a signé l'arrêt initial ou par le médecin traitant.

Plusieurs exceptions sont toutefois prévues. L'indemnisation continue lorsque la prolongation est prescrite par un médecin spécialiste consulté à la demande du médecin traitant, ou par le médecin remplaçant, ou encore lors d'une hospitalisation. Elle continue également si l'assuré justifie qu'il était dans l'impossibilité de recourir au même médecin ou au médecin traitant. Il doit être en mesure de le prouver si la CPAM le lui demande. Dans tous les cas, l'assuré ou le médecin qui signe la prolongation doit mentionner sur l'arrêt de travail le motif qui explique le changement de médecin.