Le remboursement des médicaments de marque et génériques

Les dépenses de médicaments ont représenté 22,6 milliards d’euros en 2009, soit un tiers des dépenses de soins de ville en France. L’assurance-maladie (Sécu), tous régimes confondus, a remboursé 2,5 milliards de boîtes, flacons ou autres présentations de médicaments délivrés par les officines de ville (en augmentation de 3,1 % par rapport à 2008).

Depuis le 1er janvier 2008, 50 centimes d’euros par boîte de médicament sont désormais à la charge de l’assuré. Le tout dans la limite maximale de 50 € par an et par personne, c’est le régime de la franchise médicale.

De l’importance de l’ordonnance pour le remboursement

La première condition pour bénéficier d’une prise en charge d’un traitement est la mention du médicament sur une ordonnance rédigée par son médecin traitant, une sage-femme, un chirurgien-dentiste, un directeur de laboratoire d'analyses ou son adjoint. Elle indique notamment la posologie et la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement (boîte ou flacon) pour chaque médicament prescrit.

La durée de vie d’une ordonnance n’est pas éternelle. Une fois son ordonnance en main, l’assuré dispose d’un an pour aller chercher ses médicaments à la pharmacie et deux ans à compter de la date des soins pour en réclamer le remboursement.

Un remboursement lié au "service rendu"

Seconde condition au remboursement : l’inscription de ce médicament sur la liste des médicaments remboursables aux assurés sociaux. Elle est directement liée à son service médical rendu (SMR), lui-même déterminé à partir de plusieurs paramètres.

Cette structure a pris le relais d’une commission de transparence (intégrée depuis en son sein) qui, de 1999 à 2001, avait passé en revue près de 4 500 spécialités pharmaceutiques. Parmi elles, 835 ont, dans un premier temps, été moins bien remboursées en raison d’un SMR jugé insuffisant. Puis, sur le fondement de nouvelles évaluations, les pouvoirs publics sont allés plus loin en lançant plusieurs vagues de déremboursement : 72 médicaments en 2003, 156 en 2006, 62 en 2008 (après un déremboursement partiel jusqu’au 1er janvier 2008). Plus récemment, depuis avril 2010, ce sont 150 médicaments et leurs 440 génériques qui sont moins bien remboursés : 15 % au lieu de 35 %.