La couverture maladie universelle (CMU)

Pour la CMU complémentaire

Chaque personne doit remplir deux imprimés, un formulaire de "demande de prise en charge et déclaration de ressources" et un formulaire d'option, pour faire le choix de l'organisme chargé de lui fournir les prestations complémentaires. Il peut s'agir :

• d'une mutuelle, institution de prévoyance ou société d'assurance qui a fait acte d'adhésion au système. Une liste vous sera fournie au moment de vos démarches auprès de la CPAM. La personne qui a déjà une assurance complémentaire figurant sur la liste la gardera ;
• ou d'un organisme d'assurance maladie, celui qui gère déjà la couverture de base (CPAM, CGSS, caisse de MSA) ou une mutuelle, notamment pour les étudiants.

Comment sont appréciées vos ressources ?

Le droit à une protection complémentaire gratuite (sans contrepartie de cotisation) en matière de santé est ouvert en dessous d'un plafond de ressources qui varie selon le nombre de personnes composant le foyer.

L'ensemble des ressources du foyer, y compris les prestations familiales, est apprécié sur les douze mois précédents. Les aides au logement sont évaluées de manière forfaitaire. Certaines prestations sociales ou allocations sont exclues. La CPAM vous aidera à faire votre déclaration. Les non-salariés fournissent une déclaration des revenus industriels et commerciaux et des revenus agricoles qui leur sont spécifiques.

Après examen des ressources du foyer du demandeur de CMU complémentaire, la CPAM doit faire connaître sa décision dans un délai maximal de deux mois. Les droits peuvent alors être ouverts pour toutes les personnes résidant au foyer, pour un an. Signalons la possibilité d'un maintien de droits d'un an en cas de sortie du dispositif CMU.

À quoi correspond la couverture complémentaire ?

Depuis le 1er janvier 2000, vous n'avez plus à faire l'avance des frais liés aux soins ou traitement. Car en plus des remboursements de l'assurance maladie, et quel que soit le choix de votre couverture complémentaire, vous avez droit à une même prise en charge vous dispensant :

• du ticket modérateur sur les actes (consultations de généralistes et de spécialistes, kinésithérapeutes…) comme sur les prescriptions (médicaments, analyses…) dans la limite des tarifs de responsabilité de la Sécurité sociale (les médecins ont l'obligation d'appliquer les tarifs du secteur 1 à tous les bénéficiaires de la CMU complémentaire). Ainsi, pour une consultation chez un généraliste payée 23 €, la Sécurité sociale prend à sa charge 16,10 € (70 %) et la couverture complémentaire 6,90 € ;
• de la participation forfaitaire d'un euro ;
• du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée ;
• des frais supplémentaires concernant les frais et prothèses dentaires (couronne, appareil pour enfant), lunettes (verres et monture) et prothèses auditives.

Ces frais sont pris en charge sous forme de forfaits :

• prothèses auditives : 443,63 € maximum par période de deux ans ;
• optique : 54,58 euros pour une correction simple et 137,20 euros pour une correction complexe ; 22,87 euros pour une monture de lunettes ;
• soins dentaires : le bénéficiaire n'a rien à payer pour le traitement des caries, les détartrages, les examens de contrôle. Avant de démarrer les autres soins (couronne, prothèse…), le dentiste doit établir une demande d'entente préalable accompagnée d'un devis, que vous adressez au dentiste-conseil de votre caisse d'Assurance Maladie.