Assurance-maladie : la participation forfaitaire de 1 €

La participation de 1 euro vous est demandé pour chaque acte ou pour chaque consultation pris en charge par l’assurance-maladie, réalisé par un médecin de ville, dans un établissement ou un centre de santé, ainsi que pour tout acte de biologie médicale ou examen de radiologie.

Quelques exonérations

En revanche, elle n’est pas prélevée pour un acte effectué au cours d’une hospitalisation. De même, la participation de 1 € ne sera pas récupérée lors de la consultation d’un chirurgien-dentiste, pour les soins pratiqués par un auxiliaire médical (masseur kinésithérapeute, sage-femme, infirmier, orthophoniste ou orthoptiste) ou dans le cadre d’une intervention chirurgicale ainsi que pour les actes réalisés lors d’un dépistage organisé du cancer du sein.

On relève fort peu de cas d’exonération de cette participation forfaitaire : enfants et adolescents de moins de 18 ans, femmes enceintes du sixième mois de grossesse au 12ème jour après l’accouchement, bénéficiaires de la CMU complémentaire. Dans le cadre des "contrats responsables", les complémentaires santé ne remboursent pas la participation de 1 €.

Plafonds journaliers et annuels

Si plusieurs médecins différents sont consultés au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois, la participation forfaitaire de 1 € est retenue pour chaque consultation ou acte. En revanche, si le même médecin est consulté au cours de la même journée, ou si le médecin réalise plusieurs actes au cours d’une même séance, l’euro est retenu pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 € par jour pour un même professionnel de santé. De même, 1 € est retenu par acte de biologie réalisé, dans la limite de 4 € par jour et par laboratoire.

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 € par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne (assuré social et ayant droit de plus de 18 ans). La participation est déduite automatiquement du montant des remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement de la caisse d’assurance-maladie.

Exemple. La consultation chez le médecin traitant généraliste est remboursée à 70 % du tarif de base (22 €), soit 15,40 €. C’est de ce montant que l’on soustrait la participation forfaitaire de 1 €. La somme remboursée par l’assurance-maladie s’établira donc à 14,40 €.