Lettre de demande de bilan de santé gratuit à la Sécurité sociale

Nom de l’expéditeur
Adresse

Réf : n° d’assuré social

CPAM
Adresse

Madame, Monsieur,

Conformément à l’article L.321-3 du code de la sécurité sociale, je souhaiterai pouvoir bénéficier d’un bilan de santé gratuit.

(décrire votre situation familiale et professionnelle)

Pour ce faire, je vous serai reconnaissant(e) de bien vouloir me faire parvenir le formulaire à remplir à cet effet.

Je me tiens à votre disposition pour tout renseignement complémentaire.

Je vous prie de croire, Madame, Monsieur, en l’expression de mes sentiments les meilleurs.



Signature