Lettre de contestation d'une décision de la sécurité sociale

Prénom et nom
Adresse
Téléphone             
Référence : votre numéro de Sécurité sociale                  
 

M. (Mme) le (la) président(e) de la Commission de recours amiable de…

Adresse

Monsieur (Madame) le (la) président(e),
Par lettre datée du [date], la caisse primaire d’Assurance-maladie dont je dépends [indiquez ses coordonnées] a refusé de faire droit à [par exemple, remboursements de soins médicaux] au motif que [résumez les raisons avancées par votre caisse].

Je considère cette décision comme non justifiée. En effet, [expliquez votre point de vue]. C’est pourquoi je souhaiterais que la commission que vous présidez procède à un nouvel examen de mon dossier. Vous trouverez ci-joint tous les documents nécessaires qui vous permettront de statuer en connaissance de cause.

Je vous prie de croire, Monsieur (Madame) le (la) président(e), en l’assurance de mes salutations distinguées.

[Signature]

P. J. : copie du courrier de la Sécurité sociale me notifiant sa décision, plus divers documents justifiant ma requête [énumérez-les].