Mutuelle : attention au contrat

Avec une cotisation qui va de 20 € à plus de 100 € par mois et par personne, l'assurance complémentaire santé pèse dans le budget familial. Et ce n'est pas fini : alors que les dépenses continuent à augmenter et que la Sécurité sociale réduit ses prises en charge sur certains risques, la facture de la complémentaire santé est appelée à s'alourdir.

Premier constat : il n'existe pas une seule sorte de complémentaire qui couvrirait tous les besoins. Les établissements qui commercialisent ces contrats déclinent en effet de multiples options, dotées de taux de remboursement plus ou moins avantageux.

Les formules de base

Dans les complémentaires les moins chères, la prise en charge couvre au mieux le "ticket modérateur" laissé à la charge de l'assuré par la Sécurité sociale. C'est tout à fait suffisant pour faire face à une consultation chez un généraliste ou chez un spécialiste conventionné, pour payer les médicaments, les frais de radio ou de biologie, le coût d'une hospitalisation et le forfait hospitalier.

Dès lors que le patient ne s'écarte pas des établissements de santé pratiquant des tarifs de convention, il n'a rien à débourser. En revanche, les consultations qui ont lieu en dehors du parcours de soins, ou auprès de médecins facturant des dépassements d'honoraires, ne sont généralement pas couvertes par ces contrats de base, qui ne sont d'aucun secours pour cet excédent de facturation.

Une couverture limitée

De plus, ils trouvent rapidement leurs limites avec les spécialités onéreuses, mal prises en charge par la Sécurité sociale, comme les prothèses dentaires ou l'optique. L'explication est simple : ces complémentaires remboursent le ticket modérateur sur la base d'un "tarif de responsabilité" sans rapport avec la réalité.

Pour une paire de lunettes, par exemple, l'assurance-maladie prend pour base de remboursement un prix de… 2,84 € pour la monture et de 2 à 4 € pour chaque verre correspondant à un défaut visuel léger. Le ticket modérateur (ce que couvre la complémentaire santé) représente 35 % de ce tarif, autant dire rien.