Complémentaire santé : comment serez-vous remboursé ?

Vos prochains soins médicaux seront-ils intégralement remboursés par votre complémentaire santé, ou en serez-vous de votre poche ? La réponse n’est pas simple. D’abord, parce qu’une partie de nos dépenses de santé reste toujours à notre charge  : le forfait de participation de 1 €, la franchise médicale sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Seules exceptions : les moins de 18 ans, les femmes enceintes de plus de six mois et les allocataires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU), qui ne subissent pas ces franchises. Au-delà, notre « reste à charge » varie selon le tarif de la consultation, la couverture de la Sécurité sociale et les garanties complémentaires souscrites !

Pour évaluer la part financée par la complémentaire santé, il n’y a pas d’autres solutions que de se reporter au tableau de remboursement joint au contrat. Et de le comprendre, grâce à quelques éléments d’analyse.

Complémentaires santé : deux formules de contrats

Les assureurs proposent plusieurs formules de contrats destinés à compléter les remboursements de l’Assurance-maladie, de la plus économique à la plus chère, en fonction des soins garantis (consultation de médecin, hospitalisation, pharmacie, optique, soins et prothèses dentaires…) et de leur niveau de ­couverture.

La formule de base rembourse généralement le « ticket modérateur », autrement dit ce qu’il reste à payer après le remboursement par l’Assurance-maladie, calculé sur son tarif « de convention » (ou « de base » ou « de responsabilité »). Le tableau de garanties indique ainsi un taux de 100 %, qu’il faut comprendre comme 100 % du tarif de convention de la Sécurité sociale.

Les autres formules, plus coûteuses, financent tout ou partie des dépassements d’honoraires et des autres frais pris en charge - ou pas - par l’Assurance-maladie, ce qui se traduit par diverses façons d’exprimer le remboursement : soit un pourcentage (150 % par exemple), soit un forfait (300 €), soit un pourcentage complété par un forfait (100 % + 300 €).

Un « reste à charge » variable selon le type de contrat

Exemple de remboursement pour une consultation chez un médecin de secteur 2, facturée 46 € et remboursée sur la base de 23 € par la Sécurité sociale. 

1. Avec une complémentaire de base (« ticket modérateur »), la Sécurité sociale rembourse 15,10 € (70 % - 1 €), la complémentaire santé rembourse le ticket modérateur (6,90 €), soit en tout 22 €, laissant un « reste à charge » de 24 €.

2. Avec le contrat à 150 %, la Sécurité sociale rembourse 15,10 € (70 % - 1 €), la complémentaire rembourse le ticket modérateur, soit 6,90 €, plus la moitié du dépassement d’hono­raires (50 % de 23 €), soit 11,50 € : il « reste à charge » 12,50 €.

3. Avec la formule « 200 % », la Sécurité sociale rembourse 15,10 € (70 % - 1 €), la complémentaire rembourse le ticket modérateur, soit 6,90 €, plus la totalité du dépassement d’hono­raires (23 €);: l’assuré ne débourse que 1 €. 

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